浅谈医疗保障基金运行分析制度9篇浅谈医疗保障基金运行分析制度 关于我市医保基金运行情况的调研报告 主任、各位副主任、各位委员： 根据市人大常委会2017年工作要点和分月安排，5月10日，市人大常委下面是小编为大家整理的浅谈医疗保障基金运行分析制度9篇,供大家参考。
主任、各位副主任、各位委员：
根据市人大常委会 2017 年工作要点和分月安排，5 月 10 日，市人大常委会副主任洪秀波带领部分市人大常委会组成人员、法制委员会成员对我市医保基金运行情况进行了调研，实地察看了市中医院、市医保局，听取了市人社局关于我市医保基金运行情况的汇报并进行了座谈交流，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
我市基本医疗保险保障体系主要由城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、原城镇居民基本医疗保险（以下简称原居民医保）和原新型农村合作医疗（以下简称原新农合）三部分构成。
（一）职工医保。全市参保 8.15 万人，参保率 96.47%。2016年基金收入 23963.97 万元，基金支出 14463.78 万元，基金当期结余 9500.19 万元，累计结余 30800.82 万元，基金累计结余可保障月数为 19 个月。
（二）原居民医保。全市参保 12.09 万人，参保率 100%。2016年基金收入 6259.33 万元，基金支出 5489.63 万元，基金当期结余769.7 万元，累计结余 14884.88 万元，基金累计结余可保障月数为22 个月。
（三）原新农合。全市参保 70.78 万人，参保率 100%。2016年基金收入 38220.44 万元，基金支出 36234.32 万元，基金当期结余 293.25 万元，累计结余 11759.94 万元。
二、主要做法
自我市实施基本医疗保险制度改革以来，市人社局对医保基金严格实行“收支两条线”和专款、专户、专用的财务管理制度，采取收支分离、管用分离、钱账分离和用拨分离的运行机制，规范和完善了财务管理模式，确保了基金安全平稳运作。
（一）加强基金监管，确保基金安全运行。一是实行基金一级结算，减少基金收支环节；加强报表预警分析，加强基金运行管控，有效防范和化解基金运行风险。二是修订完善医保审核和结算管理制度等规章制度，梳理规范各项审批事项的申报、审查等流程。推行“纵向负责、横向监督”的工作机制，同时建立了从收入到支出、从主管领导到工作人员的权责分明的内部控制制度。
（二）深化医保改革，解决基金运行难题。一是开创了 “总额控制下的单病种定额结算”的基金管理模式，改“模糊化”管理为“精算化”管理，进一步完善了我市医疗保险基金结算管理。二是建立了标准化、实时化、安全化的医疗保险信息系统，实现了医保业务数据的实时传输。同时，与 78 家省内定点医疗机构签订了异地就医联网即时结算服务协议，实行“五工作日办结制”，简化了参保患者转院（诊）、急诊的办理流程，解决了异地就医“垫支多、报销繁”的难题。
（三）严格机构管理，规范定点机构服务。采取每年与定点医药机构签订“协议”的管理方式，并实行百分制量化考核。同时，严格把住“三关”，加强对住院行为的管理，即把好住院病人关，杜绝冒名顶替住院；把好住院病种关，严格执行单病种定额结算管理标准；把好“三大目录”执行关，重点稽查定点医疗机构落实情况，有效避免医保基金流失。近年来，共查处定点零售药店摆放销售日化生活用品 56起，定点医疗机构大处方、乱检查、滥收费 124 起，分解住院、挂床住院 38 起，挽回医保基金损失 300 余万元。
（四）建立长效机制，打击医保欺诈行为。一是在全市所有慢性病门诊定点药店安装了视频监控系统，实时查看其药品摆放和销售情况。二是建立了防治长效机制，凡发现定点医疗机构有违纪违规行为的，视情节严重程度进行处罚，所有的罚没收入全部划入医保统筹基金。三是在全市各定点医疗机构和定点零售药店设置了专门的举报投诉电话和信箱，对群众反映的案件线索，做到件件调查，实名举报100%反馈。四是上线医疗服务行为网上监控系统，进一步规范医保医疗服务行为，实现对违规医疗行为事前提醒、事中告诫和事后审定的功能，确保基金安全有效运行。2016 年，共查处 13 家定点医疗机构和 52 家定点零售药店存在违纪违规行为,涉及金额 136.96 万元，违纪违规金额已全部追缴至医保基金。
（五）狠抓队伍建设，提升管理服务水平。一是实行 “学习讲堂”和“学习考试”制度，采取分管领导领学、各科室轮流学等多种形式，全面提升全体干部职工政治业务综合素质。二是全面推行首问负责制、
限时办结制、责任追究制和“窗口之星”评比活动，进一步改进和提高了工作作风、服务意识和办事效率。三是设立专门的咨询电话和群众意见箱，公布监督电话，接受社会监督，不断地提升服务水平，确保医保工作科学化、规范化、秩序化。
三、存在的问题与困难
（一）基金扩面征缴难度大。一是非公有制经济组织大都属小微企业，员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范，扩面操作难度大。二是部分企业经营不景气、亏损严重，出现欠费现象。三是有的单位和员工参保意识不强，法人代表过分追求自身利益，为员工参保和缴费的积极性不高。
（二）市域外医疗费用控制难。我市市域内定点医疗机构住院费用采取“总额控制下的单病种定额结算”管理模式，而省级定点医疗机构住院费用结算仍采取“据实结算”的管理模式，再加上对其缺乏有效的调控和监管手段，导致市域外住院医疗费用逐年增高，基金运行风险逐年增加。
（三）医保缴费政策有待完善。灵活就业人员每人每年需缴纳1782 元医保费，城乡居民每人每年仅需缴纳 120 元，两者之间的个人缴费标准相差近十五倍，导致参加职工医保的灵活就业人员不断流向城乡居民医保，造成职工医保参保人数不断减少，基金抗风险能力不断减弱。
（四）工作经费严重不足。一是人员经费和日常办公经费不足。原医保局和原新农合整合后工作人员将增至 74 人，2017 年人员经费
和日常办公经费严重不足。二是医保网络改造维护费用不足。按照省政府要求，我市需要进行整合城乡居民基本医疗保险信息管理系统、改造异地就医联网结算平台、建立覆盖市、镇、乡、村的四级管理服务信息系统，财政已纳入预算经费与所需费用相距甚远。
四、意见和建议
（一）进一步提高思想认识，强化责任落实。医疗保障是社会保障体系中重要的组成部分，是人民群众关心、社会关注的焦点问题，相关部门要进一步提高认识，要以人民为中心，以便民为出发点，强化责任，狠抓落实，保障医保基金安全有效运行。
（二）进一步建立健全机制，加强基金监管。要根据医保政策规定和工作实际，健全工作制度，规范办事程序，提高工作效率和服务质量；加强对定点医院和定点药店的监督检查，及时发现问题，杜绝漏洞；加大依法查处和打击套取、骗取基金犯罪行为的力度，确保基金安全高效运行。
（三）进一步强化征缴措施，扩大基金征缴面。要建立人社部门牵头、相关部门协作配合、全社会共同参与的整体联动工作机制，促进医疗保险扩面征缴工作向纵深拓展。要创新宣传思路和方法，加大宣传工作力度，提高广大群众对医疗保险相关法律法规政策的认知度，加快城镇医疗保险向非公有制经济组织及各类就业人员延伸，实现应保尽保。
（四）进一步完善医保政策，提高医疗保障水平。要根据市域医保工作实际情况，适时对医保征缴标准、医疗报销范围及标准进行合
理调整。要探索实现城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、大病医疗保险和医疗救助政策“无缝衔接”，完善医疗保障政策体系，提高医疗保障水平。
（五）进一步加强队伍建设，提升管理服务水平。要加快医保信息系统工程建设，全面提升医疗保险信息化管理水平。要加快经办机构建设，将工作经费纳入本级财政预算，配齐医保经办机构人员编制，同时要不断提高工作人员责任意识和工作水平，提升管理服务水平。
文献标志码：A
文章编号：1008-5947(2020)05-0060-04[ 收稿日期 ]2020-08-28一、研究背景中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。人民生活需要日益广泛，不仅对物质文化生活提出了更高要求，而且对健康等方面的要求也日益增长，这不断推动医疗保障事业改革。在此背景下，群众的医疗保障需求日益增长与医保基金可持续性运行基础的脆弱性形成鲜明对比。2020年2月25日发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中要求，健全严密有力的基金监管机制，始终把维护基金安全作为首要任务，织密扎牢医保基金监管的制度笼子。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》的指导思想是加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为。根据国务院在医保基金监管方面的最新文件要求与当前社会发展背景，结合实际，分析医保基金监管中存在的问题与原因，并给出相应的对策建议。二、当前我国医保基金监管体制存在的问题与原因（一）存在的问题1.医保基金使用效率不高我们目前的基金使用目标是“以收定支，略有结余”，以此为基础进行管理监督，同时对相应的医院实施预算定额方式的管理体制。尽管有一些医院可以达到“以收定支，略有结余”的发展目标，但有些医院比较担心自己医院的收入不稳定，这样就会想尽一切办法使自己的资金额度增加，如病人在医院看病时，按病情严重程度分开，病情较轻的患者也建议病人住院观察，在给予患者相应的药物时，尽可能增加自己的定额费用。相关医院总是运用此类方式会导致医疗保险资金更多的支出，降低医疗保险资金的利用率。2.欺诈骗保行为普发且形式多样，基金监管形势严峻近年来，受利益驱动，以各种手段骗取医保基金的情况依然较多，针对“欺诈骗保”形式多变问题、智能监管系统存在瓶颈，现有智能监管系统无法完全监测各种各样的欺诈骗保违规行为。如大量定点医院摘要：由于医疗领域信息不对称、医保基金监管体制不完善、医保基金智能化信息化水平较低、医保能力建设不足等原因，导致欺诈骗保现象普发频发，医保基金过度使用将严重损害参保人的利益，为进一步加强医保基金监管体制建设，提出如下建议：健全医保基金监管制度，规范执法机制；筑牢基金监管网络，发挥监管合力作用；提升“互联网+监管”能力，创新智慧监管模式；加强医保基金监管过程中的责任认领；强化医保基金监管能力建设。关键词：医疗；监管体制；医保基金作者简介：杨光，湖州市医疗保障局、湖州市医疗保障改革发展中心政策研究科副科长，研究方向：农村特困老人养老保障，社会福利理论，医保政策、医保基金监管。
（浙江
湖州
313000）
61存在挂床住院、以“假借扶贫名义的体检、义诊”等方式收揽参保人员住院；减免费用诱导参保人住院；伪造医疗文书虚构住院信息；虚假宣传、低标准诱导住院；虚记、多记药品项目和数量；虚记、多记诊疗项目、耗材；违规使用医保卡、上传虚假结算信息；为非定点机构套刷医保卡；串换药品套刷医保卡、不少药店倒买倒卖药品；代刷医保个人账户购买非医疗物品等多种方式来骗取医保基金。3.公立医疗机构过度医疗、基金浪费情况普遍存在且监管难公立医疗机构传统机制未能根本改变，由于追求利润最大化，普遍养成了“以药养医”“以检查养医”的习惯，靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决。公立医疗机构处于相对垄断地位，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格，滥开药、大处方、过度检查、过度治疗、不合理收费等现象依然存在。然而公立医疗机构处于相对主导地位，医保基金的支出掌握在医生的一支笔上，这些不规范的医疗服务行为，处罚难度较大。
（二）原因分析1.医保基金监管机制不健全我国医保制度发展历史较短，基金监管体制机制不健全与能力不足等问题相互叠加，导致基金监管存在诸多问题。如医保行业协会建设与信用监管体制各地尚在进行试点阶段，没有成熟的方案与经验，很多工作尚停留在理论层面，没有付诸实施，医保行业协会建设的具体内容、医保行业信用监管体制的指标与模型都尚未完全建立，还在探索阶段。2.医疗领域信息不对称医疗领域专业性较强，长期存在信息不对称的问题，查实医疗服务领域欺诈骗保问题，难免会涉及医疗服务专业知识，而现有基金监管人员数量不足，医学药学专业知识不及医疗领域专业人员，信息不对称导致的基金监管问题较多。3.基金监管能力建设薄弱医保局作为刚成立不久的新单位，在人员队伍、专业水平、机构设置等方面较为薄弱，而医疗保障基金监管领域专业性较强，能力建设不足将直接导致医保基金监管缺乏效率与质量，目前的监管水平与实际工作需要存在较大差距。三、完善医保基金监管体制的目标与基本原则通过完善医疗保障基金监管体制，使医疗保障基金过快增长得到遏制，基金收支平衡可持续发展，基金使用绩效处于较高水平，全面建成以医保行政部门为主体、法治建设为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。（一）坚持标本兼治原则治标，就是要严格依法行政，加大打击力度，依法查处各种违法违规行为。治本，就是要追根溯源，找准欺诈骗保行为背后的制度、体制、政策和管理上的问题，完善法律法规，建立健全各项管理制度，创新管理方式方法，理顺利益关系，营造人人自觉维护基金安全的社会环境，构建不能骗、不想骗的正向激励。（二）坚持严打与引导相结合严厉打击，就是监管部门对欺诈骗保行为，尤其是恶意欺诈骗保案件，严查严处严厉打击，充分彰显法律权威。同时加强疏导，激发各行为主体内在遵纪守法意识，引导促进行业自律，从源头
上避免欺诈骗保行为的发生，起到事半功倍效果，比如建立利益引导机制、诚信监管机制、宣传引导机制。（三）坚持监管内力与外力相结合内力是指医保部门自身管理能力，主要包括行政监管能力和经办机构稽核管理能力两个方面，加快丰富监管人员的执法实战经验，提升经办内审稽核能力。外力是指来自医保部门之外、直接或间接参与医保基金监管的力量，与公安、卫健、市场监管、审计等部门构建综合监管机制；社会各方广泛参与，健全监督举报机制。（四）坚持基金安全与使用绩效相结合要确保基金风险总体可控，基金收支平衡可持续。同时，要关注基金总体绩效，发挥基金杠杆作用，提高医疗服务供给质量。基金安全运行与基金使用绩效是相对统一的整体，相辅相成，不能割裂开来，更不能使之对立。四、完善医保基金监管体制的对策建议（一）健全医保基金监管制度，规范执法机制根据即将出台的《医疗保障基金监管条例》，完善基金监管制度。各省市根据自身情况，出台适合本地情况的《医疗保障基金监管条例》，从行政处罚程序、
62政府与经济2020.5（ 总第131期）处罚裁量基准、案件移送、举报奖励、协议管理、风险防控等健全医保基金监管制度。规范行政执法机制，做到行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核、完善行刑衔接等机制，落实执法责任制和责任追究制，保障执法公平公正、阳光运行。改进医保基金监管执法方式，实施多部门联合执法“双随机、一公开”检查，广泛实行数字技术在执法方式的深度应用，全面实行“互联网+执法”和掌上执法，最大限度地提高医保基金监管的效率与质量。（二）筑牢基金监管网络，发挥监管合力作用充分发挥多主体多元化基金监管合力作用，形成以多部门联动监管、第三方机构监管、社会监管为基础的医保基金监管网络，在多元主体共同监管的合力下，牢牢守护好老百姓的“救命钱”。首先，按照信息互通、结果互认、力量叠加、成果共享原则，建立由医保行政部门牵头，卫健、公安、药监、审计、纪检监察等有关部门参加的综合监管协调机制，构筑大监管格局。其次，提升第三方监管的力度，完善政府购买服务制度，提升监管的专业性、准确性、效益性与规范性。与商业保险公司签订医保监管服务协议，组建第三方机构监管队伍，采用AI大数据系统分析+人工核查的线上线下方式，在病历审核、案件稽核、驻点巡查等方面实行辅助监管。此外，为指导和规范各地区做好引入第三方机构参加监管的工作，可出台相应文件进行指导，明确第三方监管机构准入条件、法律地位、运行模式以及操作流程等；明确财政经费保障、项目绩效评价等。最后，健全信息公开机制，制定信息公开目录，公开定点医药机构执业资质、收费标准、行政处罚、举报投诉及检查、考核评估等相关信息，充分发挥新闻媒体、审计、人大代表、政协委员等社会公众监督的作用，鼓励公民举报投诉，健全相应投诉举报奖励机制。（三）提升“互联网+监管”能力，创新智慧监管模式加快政府数字化转型，提升“互联网+监管”能力。在原有基金监管体系上进一步创新基金监管方式。探索基金监管信用评价相关标准、规范和指标体系建设，推进行业自律和联合惩戒。通过试点地区的经验做法与成效，及时总结形成可推广、可复制的工作经验，逐步形成以法治体系为保障、信用管理为基础的新型监管格局。积极探索创新医保行业协会建设模式，充分发挥社会行业组织力量，完善医疗保障体系建设，建设人人有责、人人尽责、人人享有的医疗保障治理共同体，坚持共建共治共享原则。逐渐形成依法自治、制度完善、监督有力、特色鲜明的医保行业组织网络，为医保基金平稳运行提供有力支撑。（四）加强医保基金监管过程中的责任认领认真查找欺诈骗保、过度医疗行为背后的责任缺失问题，围绕医保基金管理链条上定点医药机构、医保医师（药师）管理、经办单位内控、监管单位履职、参保人员自律等每一个环节压实责任。首先，进一步完善医保定点单位和医保医师管理制度，落实主体责任，推进公立医疗机构、民营医疗机构、药店分类管理，完善医保医师管理制度，在成立医保督导员的基础上，做好医院医保内部管控。其次，要健全基金运行内控制度，落实经办责任。进一步优化医保业务流程，建立系统推送的流水线业务经办模式，真正做到“分段把关、分人负责、相互制衡”。最后，健全监督检查制度，落实监管责任。完善医保基金监督检查管理办法，制定行政处罚案件审核委员会工作制度，规范执法行为，落实监管责任。开发医保检查执法管理系统，形成案件登记、执法、处置、归档的信息化管理，以信息化留痕强化执法监督。（五）加强医保基金监管能力建设医疗保障基金监管需要大量的专业人才，充实的监管队伍来作为保障,加强医疗保障基金监管能力建设，不断壮大基金监管力量，才能守护好老百姓的“救命钱”。首先，可通过医疗保障系统内部培训、专家培训、与高校联合办班等形式，培养一批理论基础强、专业水平高、综合素质佳的复合型基金监管人才，并将提升医保基金监管队伍建设形成常态化机制，不断提升医疗保障基金监管整体水平。其次，可外聘专家陪同检查。实际对定点医药机构进行检查时，由于人手不足往往效率低下，尤其是专业医学专业人才不足，检查人员看不懂病历、处方等，大大影响了监管质量与效率，实际检查中可聘请医师药师等专业人才查找病历处方等专业领域中的欺诈骗保问题。最后，加强医保督导员的建设。进一步加强医保基金风险防控管理，形成医保基金监管与医药机构医保自治密切配合的协作机制，从源头上杜绝医保违法违规行为发生。
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为加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，据《中华人民共和国社会保险法》和》《医疗保障基金使用监督管理条例》 （中华人民共和国国务院令【第 735 号】）
及其他有关法律规定，制定本制度。
一、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。
二、坚持“以人民健康为中心，以质量为核心”思想，热 心为参保病人服务。遵循合法、安全、公开、便民的原则，优化就医流程，为就诊病人提供合理、必要、优质、便捷、低廉、高效医疗服务环境。向参保人员如实出具费用单据和相关材料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
三、严格执行安徽省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。
四、诊疗中，除急诊、抢救等特殊情形外，凡需提供不在基本医疗保险支付范围内的医疗服务的，需由参保人员承担费用时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，由相关人员承担一切费用。
五、保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息
系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
六、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应对患者进行身份验证，严格把关，禁止将交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的费用列入医保基金支付。
七、门诊病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。
八、病人需转上级医院治疗的，需由主管医师先填写转院申请表，院长签字，由医保办审核并向医保中心备案。
九、诊疗过程中 不得将不属于医保目录范围内的药品、治疗项目纳入医保支付范围内。
不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
十、严格照《安徽省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。发生违规，将对直接负责主管人员和其他直接责任人员上报至上级主管部门，按照《条例》依法给予处分。
XXXX 医院 2021 年 2 月 21 日
［摘要］ 医疗保障作为社会保障制度的重要组成部分, 对社会的稳定和发展至关重要。
目前, 关于我国医疗保障制度的研究已经成为研究领域的热点问题。
本文对我国医疗保障基金管理的现状及存在的问题进行了分析, 并从管理体制、 筹资机制、 支付方式等方面对我国医疗保障基金管理制度的改革提出建议。
［关键词］ 医疗保障； 基金管理； 现状； 对策
［中图分类号］ R197�1; F842�6［文献标识码］ A［文章编号］ 1005-6432（2014）
24-0059-02
2009 年 4 月 6 日, 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 正式出台, 这是一份旨在实现人人享有基本医疗卫生服务的纲领性文件, 中国新一轮医改就此翻开新的一页。
新医改方案将基本医疗卫生服务明确为公共产品, 并把建立覆盖城乡 居民的基本医疗保障制度作为我国 2009―2011 年医改的重点任务之一, 2012 年 3 月, 国务院印发了《“十二五” 期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》 ,进一步提出了坚持保基本、 强基层、 建机制的基本原则, 以农村为重点, 建立全民基本医保体系。
1 我国医疗保障基金管理制度的现状分析
目前, 我国医疗保障体系包括了 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、 新型农村合作医疗、 补充医疗保险以及社会医疗救助。
中国医疗保障体系改革经历了大约二十多年的探索, 取得了 一些成绩, 但仍困难重重。
概括起来, 主要存在以下几大突出矛盾。由于我国经济发展水平地区差异较大, 各地基本医疗保险覆盖率、 统筹层次、 医保管理水平和运行效率等不同, 因此, 改革步伐不一致。
在有些医保管理经验较丰富的省市, 形成了 各具特色的基金管理方式典型。
1�1 基金筹集过程中存在较多问题
当前, 医疗保险基金收缴方式有多种, 包括上门收缴、 滚动收缴、 协议委托等, 在医疗保险刚开始运行的时候, 由于不同的地区情况不同, 因此多样的收缴方式基本可行； 然而随着医疗保险制度的不断完善, 多样的收缴方式必然会带来基金管理上的困难。
同时, 在收缴资金的时候, 还会面对基金
筹资成本过高的问题。
在每年的资金收缴时期, 相关部门比如财政部门、 卫生系统、 银行等都需要提供一定的人力、 物力、 财力, 筹资成本较高。
部分地区还存在着财政资助资金不能按时到位的问题,在发放财政资金补助时, 需要对具体参合人数进行统计, 再根据统计的人数由中央到地方各级层层拨付资金, 所需时间较长, 影响了资金到位的及时性。
有些地方财力有限, 也妨碍了资金足额、 准时地到达基金账户。
还有部分地区存在截留、 挤占基金的问题, 违规将医疗保险运行中产生的业务费用、 工作经费等项目列入医疗保险基金支出账户, 基金用途的合理性与合法性得不到保证。
1�2 基金结余问题突出
在对医疗保险基金的使用与分配过程中, 由于一些原因,导致基金的大量结余。
虽然从当前看, 基金结余是因为基金数额较大的缘故, 但从长期来看, 医疗保险基金也有可能出现基金超支。
一些医疗机构为了追求利益违规操作, 采取小病大治、 延长住院时间等方法,诱使医疗消费, 在很大程度上增加了医疗保险基金的支付压力, 造成基金的大量超支。
部分地方政府为了保证收支平衡, 对于报销条件要求较为苛刻, 报销流程复杂, 使得医疗保险基金出现“惜付” 现象, 不利于医疗保险基金的有效使用。
以新型农村合作医疗为例：
一些农民对于医疗保险基金的理解存在误解, 担心自己所缴纳的费用供他人使用, 采用向无法参合农民出租或出借医疗保险医疗证、 帮他人购药等办法套出医疗基金, 增加了基金支付的可能, 对基金的正常支付造成了严重的影响。
1�3 新农合信息管理系统建设不到位
随着新型农村合作医疗覆盖面的扩大、 参合率的提高、 筹资标准的上调以及筹资渠道的拓宽, 医疗保险基金额度也在不断地增加。
由于新型农村合作医疗基金规模较大, 涉及环节较多, 随着医疗保险基金金额的增加, 基金会计核算业务量必然会增加, 不可能再单纯地依靠人工来完成烦琐复杂的会计核算, 必须引入信息管理系统。
然而, 部分地区虽然配置了计算机等硬件设备, 但并不重视管理软件的开发, 没有形成信息化网络管理平台, 主要还是依靠手工操作, 审核程序复杂, 效率低下, 难以实现基金的会计电算化管理, 导致财务管理水平低下。
2 我国医疗保障支付制度改革建议
新医改意见明确“强化医疗保障对医疗服务的监控作用, 完善支付制度, 积极探索实行按人头付
费、 按病种付费、 总额预付等方式, 建立激励与惩戒并重的有效约束机制。
” “十二五” 医改规划要求“改革完善医保支付制度, 加大医保支付方式改革力度, 增强医保对医疗行为的激励约束作用。
” 由此可见, 未来支付方式改革的趋势是由后付制向预付制, 单一式向混合式转变, 从而控制医疗支出、 提高服务质量、 规范医务人员行为, 实现医保患三方共赢。
2�1 运用谈判机制推进医保支付制度改革
结合我国医保支付制度改革的现状, 借鉴国内外支付制度改革的经验,对医保支付制度的改革提出建议和思考。
只有将支付制度改革与医院内涵建设及医院内部分配机制改革紧密联系在一起, 使医疗机构和医务人员在提高医疗质量、 降低成本的同时提高自身经济报酬, 才能确保各方利益共赢, 从而有效控制医疗费用, 保证服务质量。
2�2要狠抓内部审核力度
逐渐形成科室和医务工作者自我审核检查、自我约束机制, 由此来间接协助建立与医保规定相挂钩的激励机制。定点医院要设立独立的医疗保险管理机构, 本着“围绕中心、 突出重点” 的原则制订医疗保险管理规范和内部审计制度, 用制度规范来指引内审工作, 统一规范内部审计工作的内容和形式、 方法。
内部管理制度应涵盖财务管理、 基金监督和统计报表等范畴, 全面监督和评价医疗保险基金的流动使用情况, 特别应关注医疗保险基金的安全、 保值、 增值情况并给予客观准确评价。
在医疗服务中, 要重点考核合理检查、 合理用药、 合理收费和提供优质服务等方面, 自觉加强医疗费用的监控。
2�3 完善医疗保险基金监管体系
首先要完善基金管理机构内部的治理结构, 应成立医疗保险基金理事会, 这个理事会独立于基金高层管理部门之外, 主要负责重大计划和决策的制定或审批以及对管理部门监督评价。
医疗保险基金理事会应由客观公正、了解医疗保险业务及其风险的人或专家构成。
其次要完善基金的外部监管体系, 医疗保险基金的外部监管主要包括行政主管部门监督、 社会监督和专门监督等, 监管主体包括财政部、 审计部、 基金监督委员会、 卫生主管部门、 社会公众等。
在对机构进行设置时, 要清楚不同机构的监管责任, 将分管具体事务的人员责任落实到位, 确保医疗保险基金的监控到位。
此外, 完善医疗保险基金监管体系, 还要加强审计工作, 并建立完善的报告机制。
医疗保险基金的内外监督都需要审计
做基础, 对基金的审计有内部审计、 社会审计和国家审计, 不同类型的审计侧重点不同, 可以协同发挥作用, 确保了 医疗保险基金健康高效运行。
2�4 建立高覆盖性的医疗保险基金管理网络
实现信息的集中管理, 才能满足医疗保险基金管理制度的开展和管理的需要。
很多地方实施了“一卡通” 工程, 在一定程度上缓解了报销难的问题, 同时, 商业保险参与医疗保险, 起到了“补充医疗保险” 的作用,满足患者多层次的医疗保障需求, 这对参保患者的健康保障水平提升有重要作用。
此外, 加强基金的分配与使用管理, 应从制度上加强对定点医疗机构的监管, 规范各级定点医疗机构的相关手续, 加强对医疗保险报销操作规程、 医疗质量、 一次性医疗用品使用、 合理用药及诊疗等的监督与检查。
严肃处理违纪违规等行为, 防止过度医疗现象的发生, 实现基金基本收支平衡。
另外, 地方财政部门可与银行进行沟通, 在遵守相关原则的基础上, 要求银行提供个性化金融服务, 做好医疗保险基金的理财服务, 保证基金的保值增值。
3 结论
工作在医疗保障战线上的同仁们任重道远, 我们要不断完善自身的专业知识, 为医疗保障基金管理事业的实施添砖加瓦。
相信, 在各相关单位和部门的不懈努力下, 医疗保障基金管理制度会更加完善, 能够更好地为群众服务, 为构建和谐社会和实现中华民族伟大复兴的中国梦贡献力量。
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良性的基本医疗保险统筹基金运作是在充分满足参保人基本医疗需求的前提下， 医疗保险统筹基金收支平衡， 略有结余。对未来医疗保险基金收支进行预测分析， 对于及时掌握收支动态， 为有关社会保障政策的制定与修改提供定量的科学依据， 对政府相关职能部门的分析与决策具有重要的参考价值。线性回归分析预测具有模型简单、 预测结果准确、 模型解释能力强等特点， 得到了广泛的应用［ １］。
本文以上海市医疗保险基金收支为例， 在合理建立指标体系的基础上， 运用多元线性回归方法建立预测模型， 并应用实际数据对模型的预测能力进行检验， 获得了精度高且经济解释力强的预测结果。１多元线性回归预测原理多元线性回归预测模型为Ｙ ＝ Ｘ ａ（ １）其中：Ⅳ１ＫＹ —Ｉ。卜Ｌ ｙＴＸ ＝ ＝Ｘ ２１Ｘ ２２●：Ｘ ２ ＴＸ Ｐ ｌＸ Ｐ ２●：ｘ 盯式中：
ｌ， 一预测对象的历史观测向量；ｘ 一影响因素的历史观测矩阵， 是收集到的Ｐ 个Ｙ 的影响因素的咒次观测值；口一系数向量。系数向量的最ｄ ｘ － － 乘估计为口一（ Ｘ ７ Ｘ ）一１∥ Ｙ（ ２）①吴翊． 应用数据统计Ｅ Ｍ ３． 北京：
国防科技大学出版社， １９ ９ ５．１●●Ｔ』墨墨； 墨１１； １
第二篇社会保障定量分析及其研究１３ ９模型的假设检验由三部分组成：（ １）Ｒ ２检验：
用于检验因变量与自变量之间的线性相关程度， Ｒ ２检验值与完全拟合检验值１越接近， 模型的拟合优度越高。（ ２）Ｆ 检验：
用于确定因变量与自变量之间是否存在显著线性关系的指标。（ ３）Ｔ 检验：
Ｒ ２检验和Ｆ 检验是将所有的自变量作为一个整体来检验他们与因变量的相关程度以及回归效果， 而Ｔ 检验则是通过Ｔ 统计量对所有回归模型的每一个系数逐一进行检验［ １］。２医疗保险基金预测２． Ｉ基金收入预测模型以上海市医疗保险基金年度收支为例， 自变量的选择从全面性、 重点性、 可量化及可控制的原则出发， 根据上海２０ ０ ０ － － ２０ ０ ６年统计年鉴和上海市社保局的统计数据， 建立指标体系如表１所示。表１上海市医疗保险基金收入及有关指标数据年份ｙＺ １Ｚ ２ｘ ３３：
４１９ ９ ９８ ５６ ６ ２ ３１４ １４ ７６ ２７ ． ３３４ ０ ５． ４０ ． ３５２ ０ ０ ０９ ０ ７２ １５１５４ ２ ０６ ２４ ． ３７３９ ０ ． １４０． ５２ ０ ０ １１ ０ ０ ７３２ ６１７ ７ ６ ４６ １５． ２４３７ ５． ３７０． ８２ ０ ０ ２１ ０ ８ ６ ９ ８ ７１９ ４ ７ ３６ ２０ ． ２９３７ ３． ４ ２０． ６２ ０ ０ ３１ ２ ２ ９２ ４ ５２ ２ １６ ０６ ３３． ５４３８ ５． ５９０ ． ６ ７２ ０ ０ ４１ ３５１ ９ ５８２ ４ ３９ ８６ ８ ５． ９ ４４ ２０ ． ５９０ ． ７ ４２ ０ ０ ５１４ ８ ５７ ８ ８２６ ８ ２ ３７ １０ ． ８ ５４ ２０ ． １２０ ． ７ ９其中：
Ｙ 一本市医疗保险基金收人（ 万元）；ｚ， 一全市职工平均工资（ 元）；ｚ。
一参保人数（ 万人）；ｚ。
一在职人数（ 万人）；ｚ。
一利息及其他收入（ 亿元）。根据表１中１９ ９ ９ － － ２０ ０ ５年的历史数据， 利用Ｅ ｘ ｃｅ ｌ软件进行多元回归分析［ ２］， 得到回归方程及其检验参数， 并进行Ｒ ２检验、 Ｆ 检验和Ｔ 检验， 剔除不符合假设检验的非显著自变量， 得到以下预测模型［ ３］：Ｙ 一１３ ３６ ４ ０ ＋ ４ ９ ． ８ ６ Ｘ ｌ（ ３）该模型的Ｒ ２一ｏ ． ９ ９ ６７ ， 表明Ｙ 与自变量间相关性强， 拟合优度高； 单尾、 自由度为３； Ａ ｌｐ ｈ ａ —ｏ ． ０ ５的ｔ临界值为２． ０ ２； ｚ ｌ的Ｔ 统计大于临界值， 因此ｚ １是显著变量； 单尾实验的Ａ ｌｐ ｈ ａ 值为０ ． ０ ５， 自由度（ １， ５）的Ｆ 临界值Ｆ ０ ０ ５—６． ６１。
模型
１４ ０社会保障制度改革与发展——理论・方法・实务Ｆ 一１４ ５０＞ ＞ Ｆ ｏ ． 邮说明了方程的回归效果显著。为简化预测工作， 对显著变量ｚ， 历史数据作关于时间变量Ｔ 的趋势预测。
运行Ｅ ｘ ｃｅｌ软件， 做非线性拟合， 选取拟合度最佳的预测模型。
根据运行结果， ｚ。
两次多项式预测模型回归效果最为优良。
ｚ 。
对时间变量Ｔ 的Ｒ ２值分别为０． ９９８１，拟合度符合要求。
得到预测模型为Ｘ １—１２ ４ ２ ７ ＋ １４ ７ ２ｔ＋ ８ ５． ５４ ８ ｔ２（ ４ ）其中， ｔ为时间变量， 这里用依次序号表示其变化， １９ ９ ９ 年赋值为１， ２０ ０ ０ 年赋值为２， …， 以此类推。２． ２基金支出预测模型为预测上海市医疗保险基金年度支出额而建立指标体系如表２所示。表２上海市医疗保险基金支出及有关指标数据‘４ ３年份ｙＸ ｌＺ ２ｘ ３１９ ９ ８８ ０ ０ ２ ３ ２４ ８ ７ ． ８ １８ ６ ． ８ ２６ ３０ ． ０ ４１９ ９ ９８ ９ １ ４ ５８４ ９ ５． ５４８ ８ ． ２１６ ２７ ． ３３２ ０ ０ ０８ ９ ９ ４ ４ １５０ １． ２３８ ９ ． １９６ ２４ ． ３７２ ０ ０ １９ ５４ １２ ６５５８ ． ７ ４１０ ０ ． ６ ３６ １５． ２４２ ０ ０ ２９ ８ １ ４ ５１７ ３２． ２５１３２． ０ １６ ２０ ． ２９２ ０ ０ ３１１２ ０ ４ ３ ３８ ９ ７ ． ２７１４ ７ ． ２２６ ３３． ５４２ ０ ０ ４１ ２ ４ ２ ６ ９ ８９ ２３． １１１５２． ３２６ ８ ５． ９ ４２ ０ ０ ５１ ２ ７ １ ６ ０ ２９ ４ ７ ． ２３１６ １． ５７７ １０ ． ８ ５２ ０ ０ ６１ ３０ ９４ ７ ３９ ６ ８ ． ４ ５１６ ７ ． ８ ８７ ３０ ． ５６其中：
Ｙ 一本市医疗保险基金支出（ 万元）；ｚ， 一平均每人次诊疗费；ｚ：
一年平均医疗费用（ 万元）；ｚ。
一参保人数（ 万人）。采用与基金收入预测相同的方法， 可得到医疗保险基金年度支出的预测模型。对因变量ｙ 与自变量ｚ。
和ｚ。
重建回归模型， 得到ｙ 一一３ ２ １１０ ０ ＋ ６ １５ ｘ ｌ＋ １ ４ ２ １ｘ ｚ（ ５）自变量平均每人次诊疗费的预测模型为ｚ １—３５１． ８ ５＋ ７ ４ ． ３３ｔ（ ６）自变量参保人数的预测模型为ｚ ３—６ ５３． ３５４ － ２２． ９ ８ ３ｔ一３． ６ ２２ｔ２（ ７ ）其中， ｔ为时间变量， 这里用依次序号表示其变化。
１９ ９ ８ 年赋值为１； １９ ９ ９ 年赋值为２， …， 以此类推。
第二篇社会保障定量分析及其研究１４ １２． ３预测结果分析利用式（ ３）至式（ ７ ）， 获得未来２０ ０ ６ － － ２０ ５０ 年的医疗基金年度收支额如表３所示。表３模型预测的上海市２０ ０ ６－ － ２０ ５０ 年医疗基金收支额（ 亿元）年份收入预测支出预测年份收入预测支出预测２ ０ ０ ７１６ １． ３４１４ ６ ． ８ ９２ ０ ２ ９６ ７ ９ ． ３９６ ５１． １６２ ０ ０ ８１７ ５． ９ ３１５９ ． ０ ０２ ０ ３ ０７ １２． ７ ５６ ８ ５． ９ １２ ０ ０ ９１９ １． ３７１７ ２． １５２ ０ ３１７ ４ ６ ． ９ ６７ ２１． ７ ０２ ０ １０２０ ７ ． ６ ７１８ ６ ． ３２２ ０ ３ ２７ ８ ２． ０ ３７ ５８ ． ５２２ ０ １１２２４ ． ８ ２２０ １． ５２２ ０ ３ ３８ １７ ． ９ ５７ ９ ６ ． ３７２ ０ １２２４ ２． ８ ２２１７ ． ７ ５２ ０ ３ ４８ ５４ ． ７ ２８ ３５． ２４２ ０ １３２６ １． ６ ８２３５． Ｏ ｌ２ ０ ３ ５８ ９ ２． ３４８ ７ ５． １５２ ０ １４２８ １． ３９２５３． ３０２ ０ ３６９ ３０ ． ８ ２９ １６ ． ０ ８２ ０ １５３０ １． ９ ５２７ ２． ６ ２２ ０ ３ ７９ ７ ０ ． １５９ ５８ ． ０ ４２ ０ １６３２３． ３７２９ ２． ９ ７２ ０ ３ ８１ ０ １０ ． ３３１０ ０ １． ０ ４２ ０ １７３４ ５． ６ ３３１４ ． ３４２ ０ ３ ９１ ０ ５１． ３７１ ０ ４ ５． ０ ６２ ０ １８３６ ８ ． ７ ６３３６ ． ７ ５２ ０ ４ ０１ ０ ９ ３． ２６１ ０ ９ ０ ． １１２ ０ １９３９ ２． ７ ３３６ ０ ． １９２ ０ ４ １１１３６ ． ０ ０１ １３６ ． １９２ ０ ２ ０４ １７ ． ５６３８ ４ ． ６ ５２ ０ ４ ２１ １７ ９ ． ６ ０１１８ ３． ３０２ ０ ２ １４ ４ ３． ２４４ １０ ． １５２ ０ ４ ３１ ２２４ ． ０ ４１ Ｚ ３１． ４ ４２ ０ ２ ２４ ６ ９ ． ７ ７４ ３６ ． ６ ７２ ０ ４ ４１ ２６ ９ ． ３５１ ２８ ０ ． ６ １２ ０ ２ ３４ ９ ７ ． １６４ ６ ４ ． ２２２ ０ ４ ５１ ３１５． ５０１ ３３０ ． ８ １２ ０ ２ ４５２５． ４ ０４ ９ ２． ８ ０２ ０ ４ ６１ ３６ ２． ５１１ ３８ ２． ０ ３２ ０ ２ ５５５４ ． ４ ９５２２． ４ ２２ ０ ４ ７ｌ ４ １０ ． ３７１ ４ ３４ ． ２９２ ０ ２ ６５８ ４ ． ４ ４５５３． ０ ６２ ０ ４ ８１ ４ ５９ ． ０ ８１４ ８ ７ ． ５８２ ０ ２ ７６ １５． ２４５８ ４ ． ７ ３２ ０ ４ ９１ ５０ ８ ． ６ ５１ ５４ １． ８ ９２ ０ ２ ８６ ４ ６ ． ８ ９６ １７ ． ４ ３２ ０ ５０１ ５５９ ． ０ ７１ ５９ ７ ． ２４相应的图表如图１所示。由表３和图１可以看出， 医疗基金收支额均呈逐年递增的趋势， 且支出增长比收入增长快。
２０ ４ １年的医疗基金收入和支出分别达到１ ０ ３６ ． ０ ０ 和１０ ３６ ． １９ ，支出首次超过收入， 医疗基金将人不敷出； 到２０ ５０ 年， 基金赤字将达３８ ． １７亿元。
１４ ２社会保障制度改革与发展——理论・方法・实务１Ｒ塑＼骚似擎◆收入预测＿ 支出预测一赣Ｉ一妒∥ ’一／． ／一一。
斟∥一缫触胛一图１模型预测的上海市２０ ０ ７ － － ２０ ５０ 年医疗基金年度收支额比较３对有关数据的进一步分析及相应的政策建议首先， 严格控制因物价上涨、 医疗技术进步和医疗服务质量提高等因素导致的医疗费用支出增长， 力争使医疗费用支出增长与国民经济增长和工资增长速度大体保持同步， 即人均医疗费用支出工资率系数保持不变或低速增长。
从而消除医疗费率恶性膨胀的源泉， 使未来医疗费率不至增长太快， 为整个医疗保险制度的可持续发展打下良好基础。其次， 未雨绸缪， 及时筹划未来增加的医疗费的来源。
由于人口老龄化的作用， 即使在人均医疗费用支出工资率系数保持不变的情况下， 现行制度在１０ 年以后就可能陷入费用困境。
因为在目前的制度下， 个人账户资金是不能互相调剂使用的。
个人账户资金的大范围结余， 使制度可能在实际人均支出工资率远小于筹资费率的情况下就出现收不抵支现象。
何况， 根据历史经验， 人均医疗费用支出工资率肯定会持续上涨的。
因而， 今后医疗保险实际人均支出工资率必定会高于目前制度的筹资费率。
为顺利应对老龄化， 有必要从现在开始， 多方筹划未来增加医疗费的筹资来源问题。再次， 在基金征缴方面应充分利用基金的大数法则， 扩大基金的征缴面。
比如， 对自由职业者、 个体劳动者、 三资企业、 律师、 会计师事务所等单位、 个人加大宣传力度， 通过灵活参保方式把他们吸收进来， 扩大基金的缴费基数， 增强基金的抗风险能力。参考文献Ｅ ｌｉ于秀林， 任学松． 多元统计分析Ｆ Ｍ ３． 北京：
中国统计出版社， ２０ ０ １．
第二篇社会保障定量分析及其研究１４ ３［ ２］张厚臣， 刘翠华． Ｅ ｘ ｃｅｌ在数理统计计算中的应用［ Ｊ］． 菏泽学院学报， ２０ ０ ７ ， ２９ （ ２）：
３７ —４ ０ ．［ ３３潘一彬． 多元逐步回归经济预测模型建立与应用Ｅ Ｊ］． 当代经济， ２０ ０ ７ ， （ ０ ８ Ｘ ）：
１３８ —１３９ ．Ｅ ４］上海市２０００－ － ２００６年统计年鉴． ｈｔｔｐ：
／／、 ＾删． ｓｔａｔｓ－ ｓｈ． ｇｏｖ． ｃｎ／２００４ｓｈｔｊ／ｔｊｎｊ／ｔｊ ｎ ｊ２０００． ｈ ｔｍ ．■本文作者：
唐幼纯系上海工程技术大学教授■本文作者：
章颖芳系上海工程技术大学讲师
摘要：近几年来，随着城乡建设的发展，民生问题成为社会广大群众所关心的热点问题，其中医疗保险制度最为热切关心，同时在实施医疗保险制度的过程中，其所出现的诸多问题，对社会广大群众的个人利益造成了阻碍，医疗保险制度存在的一些问题，影响了医疗保险制度更大范围的作用发挥。本分析叙述了加强对医疗机构的监管确保医保基金良性运行的意义和重要性，并对医疗保险制度的改革提出了几点建议，希望对医疗机构的监管上有所帮助。
关键词：医疗保险；机构监管；制度改革
一、调研背景及意义
在医疗保险管理中，医疗保险制度监督是其必不可少的组成部分。随着近期的全国 在京召开，代表会议其中就提到了加快推进以改善民生为重点的社会建设，首先要建立具有中国特色的医疗体系，让全民的健康水平提高，实现每个人都有权利享受基本医疗服务；让社会医疗保险制度建设的重要性了然于目。医疗机构的监督管理实施对人民来说，可以更有效的保障人民最基本的医疗要求，合理控制医疗保险费用，减轻患者负担，减少卫生资源不必要的浪费；而另一方面，医疗保险监督的建立能够促进保险事业的健康可持续发展，能够保护被保险人利益，最大限度增大社会福利。
二、取样调查分析
从官方发布的最新的一些数据来看的话，在不同的城市之间以及不同行业之间对于医保的满意度调查、医保对于居民的便利地方、医保产生 意的因素、医保所涵盖的范围这几个方面来取样调查分析数据。最终得出的结论可以看出，大多数的居民对于当前的医保制度表
示持满意的观点，也同样有些居民对于当前医保制度表示 意。从原因上来看，表示 意的原因是希望当前的医保制度能够加强服务，为更广大的居民提供便捷、更为满意的服务质量，将医保建设做到尽善尽美。大部分的居民对于当下的现行医保体系持满意态度的时候，但是还希望医保能够提高相应的报销比例，希望报销涵盖的范围可以更大。除去一些基本的医疗保障之外，更希望医保报销能够提高像一些重大疾病的报销比例，扩大特殊病种医保报销目录库，或者是能够将车祸等意外伤害也能列入到医保的报销范围等等。
三、建立完善医疗保险制度监管的建议
1.建立完善的规章制度
完善监督检查工作机制，首先应进行资源整合，把力量集中起来，工作方式就要得到创新。对定点医疗机构一一进行排查，监测是否存在违法违规操作的行为。根据当前的医疗保险运作过程中，出现的较
多的问题就是在于医疗费用依然有很多的降低的空间。将各项考核指标量化，在管理上尽力的实现联合协同管理的办法，首先是要充分的让医疗保险管理的相关部门起引导的作用，加强监管和对于考核的执行；随后是需要强化监管的力度，让日常的监管得到充分的发挥，最后是将信息公开化让全体参保人员能够从正常的渠道中对医保基金的监督，打通各类监督举报渠道，让所有的参保人员都能参与到医疗保障基金的良性运行监督工作中来。
2.加强基金法制建设
在机构改革的关键时期，医保监管的法制建设问题探讨具有长远的意义。俗话说：没有规矩，不成方圆，目前，我国的医保法制体系还不够完善、执法监管力量严重不足。要加强监督管理工作，就要对医疗基金监管的相关法律法规进行梳理，将医保基金监管中的一些规定通过立法程序上升到相应法律法规，处理好基本关系，在立法、实践过程中深入调查研究，充分发扬 ，推动公众参与，让医疗保险基金的管理做到有法可依，依法行政。
3.推进诚信体系建设
针对此项，可以对不同的地区开展监管诚信体系试点，通过试点建立诚信体系路径，对相关标准、相关信息、评分运用等内容进行探索，为日后的推广打下良好的基础。同时，根据诚信体系建设试点的建立，实行医保“黑名单”制度，采用向社会公开的方式方法，积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系。建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒 力。在政策的制定与修改上，首先还是要先和定点医疗机构进行沟通，征求双方意见或建议。执行期间，政策要强化考核部分，才能使政策执行到位。定点医疗机构的主观性充分得到发挥，医疗保险机构的监督管理才能更好的进行下去。
4.建设高素质的医疗保险监督管理人员
由于医疗保险这项工作的特殊性，需要在不断的工作实践中去总结分析经验，想要提高整体人员的工作素养，就需要打造一支技术强硬、拥有顽强作风的队伍管理人员。充分的意识到医保基金工作的重要性和艰难性。将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明 纪律。实施相关岗位责任人负责制，主要负责人亲自部署、亲自抓牢并协调好医疗保险基金的疑难问题，以便监督管理工作能够顺利进行。
5.完善预警机制管理
医疗保险的影响因素非常之多，其动态指标异常复杂，医疗保险已经成为世界性的难题。要建立安全可靠的基金运行预警机制，首先要完善相关的数学模型，实行动态监控、静态分析，对基金进行量化管理，更好的维护基金安全的运行，在运行过程中进行监控，如三明地区开展的智能在线监控系统，就是对医疗机构的运行情况进行实时监控、预警，它可以对医疗机构发生的实际情况和数据的变化进行及时调整，确保基金在安全的状态下运行，让医疗保险的管理工作能够更顺畅的进行，不断完善预警机制管理，提高科学管理水平。
6.加强定点医疗机构管控，确保医疗保险基金良性运行
加强对定点的医疗机构监管是保证医疗保险基金良性运行的重要前提之一，因为只有这些定点医疗机构的配合才能更好的实现医疗保险基金的有效管理。这是因为在一些制度的制定和执行的时候，为了确保政策在制定前可以做到适用面广、对象精准无误，都是通过大量的征求这些定点医疗机构的相关意见和建议所制定而成的；在政策被制定出来时，当需要执行的时候往往是要及时的到基层的医疗机构，进行了解政策执行基本情况，以确保政策执行的时候能否真正的落实执行到位。
7.加强科学技术水平运用
央视就曾曝光了沈阳市的两家定点医疗机构骗保 ，医保基金的监管问题再一次成为言论的关注重点。为医保稽查效率得到提高，医疗保障基金管理现可以充分运用“互联网+”，建立事前提醒机制，在定点医药机构设立视频监控系统，即安装高清摄像头，稽核人员可以远程实时观察定点医疗机构收费员及参保人员的现场就医购药情况。在技术方面，探索建立医保药品耗材电子信息监控系统，对接医药机构进销存系统，整合监控系统增加票据查询功能，实现零星报销 的真伪鉴别功能。同时，利用人脸识别技术，精准、便捷地实现对参保人员身份真实性的有效核查。这种“刷脸”就诊在全省率先推行后，有望最大限度遏制冒卡就医、挂床住院等欺诈骗保行为。推广人脸识别等技术，推动医药机构工作人员实名登录、参保人员实名就医，规范社会保障卡交易结算流程，在线实时监控社会保障卡在医药机构的使用及其基金交易情况，防范基金交易风险。
四、结语
医疗机构监督管理问题是非常系统和专业化的，医疗保险的制度管理问题更是世界难题，需要大家共同努力不断的探索并不断的完善
相关规章制度。医疗保险制度在不断的推进，参保范围越来越大，医保定点机构的数量也在不断增加，随着定点机构的数量增多，相关的管理的工作就会加重，因此医保资金的安全问题也往往会因此受到威胁。所以，在今后的管理工作中，建立科学合理的监管机制，加强基金法制建设，开展监管诚信体系，完善预警机制管理等措施，保证医疗保险的基金安全，并在制度管理过程中根据实际情况不断的进行调整，医疗机构才能得到持续发展，才能改革成功，推动医保进一步发展。
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1004-4914（2021）04-255-02所谓医疗保险基金，主要是从多方面进行筹集的资金，具体表现为政府、社会和个人。伴随着医疗保险制度的不断完善，其面临着极高的管理难度，现阶段，需要做好基金内部管理制度的探究和健全工作，在规范医疗保险基金管理的基础上降低各项风险的出现，从而保证医保基金的安全稳定性。一、对于医保基金内部管理制度现状的论述1.医疗保险基金管理问题。在医疗保险基金管理期间，涉及到了诸多环节。从前期收缴到后期支付都有着极高的复杂性，如果相关人员管理不到位的话，就会存在一定的问题，增加风险出现的概率，通过相关分析来看，产生风险问题的实质性原因是因为没有以实际情况为主，也没有提前设定相应的目标来管理基金，整个环节的灵活性较低，而为了增强医疗保险基金的规范性，有关部门还制定了一系列制度，可是因为制度制定期间的合理性缺失，因此便引发了医疗保险基金外部风险问题的形成，导致后期管理工作无法正常开展。2.采取的管理方式较为滞后。因为医疗保险基金包含的内容较多，收缴支付方式具备多样化特征，医保基金和税务、财政、银行、定点医疗机构等诸多部门有着直接或间接的联系，各项流程复杂繁琐，采取的管理方式滞后，再加上各项部门信息不能及时传达等，因此普遍存在着数据传递不到位现象，加剧了医保基金管理的难度。其次，没有结合实际情况制定健全的对账制度，会计核算业务量多，不管是资金管理方式还是理念，都应当进一步进行优化，合理调整医保基金，有效实施会计电算化和网络信息化建设工作，进而提升医保基金的稳定性。3.医保信息化管理创新不够。医保基金涉及面广、内容多且与人民群众息息相关，通过利用信息化技术可以提高医保日常工作流程的工作效率和精确度，也能够为广大人民群众及工作人员提供更多的便利，但目前我国大部分经办机构在工作中缺乏对信息化技术、大数据的有效利用，导致工作人员工作量大大增加，相关内部监管无法落实，不利于基金内部控制管理工作的开展提高。4.缺少高技能人才。从医疗保险基金管理机构实际运行情况来看，在统筹的前期阶段中经常引进诸多的人才。可是，相关人员的技能水平较低一些，工作能力不强，有的并不属于医疗的专业的范畴，同时在工作之前没有经过相应地培训工作，职业素养和技能有待培养以及增强。二、对医保基金内部管理制度加以完善的基本对策现阶段，对医保基金内部控制制度加以完善是很有必要的，其可以提高医疗保险事业的质量，通过完善医保内部制度来增强管理层的制度化水平，降低基金风险出现的概率。其中，具体对策如下所示。1.完善医疗保险制度，提高基金内控意识。在医保基金内部管理工作中还存在着没有制定健全医保法制体系，执行力度较弱等现象。因此，依照实际情况完善目前的医疗保险体系是很有必要的，相关人员需要进一步确定医疗保险体系内涉及到的各项权利，产生良好制约的效果，使得相关法律政策起到震慑作用，落实医疗保险体系有利于相关人员工作期间做到有法可依，遵循规章制度进行管理，在体现出医疗保险管理可操作性的基础上，提升医疗保险基金的管理质量和水平。提高医保工作人员的基金内部控制意识，特别是医保部门负责人要不断提高执行内控的自觉性，加强内部控制管理，保障基金内控制度有效执行；同时加强其他工作人员的职业道德建设和法制观念，加强对基金内部控制管理理念的理解，对可能发生和已经发生的风险进行有效预防和解决，将基金风险所造成的影响降到最低。变被动为主动，积极投身到内部控制管理，保障基金安全的行动中来。2.优化医疗保险基金稽核审计，全面监督基金征缴、医保待遇支付。当前阶段，加强医疗保险基金稽查审核力度是非常重要的，除了可以推动医疗保险基金管理工作稳定开展之外，还可以深入内部的改革医疗保险。当实施内部管理工作的时候，稽核审计工作涉及到的要点是非常多的，分别是征缴保险和待遇支付。依照不同险种和制度进行建账处理，做到专款专用，需要明确认识到的一方面是，各项基金之间禁止互相占用，避免违规操作行为的出现。应用高效的基金收缴方式：首先，参保单位实施登记管理，单位和个人依法如实进行参保登记、申报缴费基数，全面检验参保单位医疗保险费基数，做好缴费基数核定和日常稽核等工作，动态性的进行检验。从一定程度上避免发生违规行为，比如拖欠和减免等，达到应收尽收的目的。积极采取税务协议委托等方式收缴医疗基金，税务协议委托具备收缴费用较低以及资金缴纳概率非常高的优势。其次，自动健全支付监督管理制度，全方面地监管定点医疗服务机构的工作情况，借助大数据技术或者是采取日常管理的方式，确保医保基金结算支付流程的规范性。发挥医疗机构自查自纠、联查互审和智能监控审核等作用，实现医保审核关口前移，做到事前审核和事后稽核全过程管理，增强医保基金的稳定性。定期对医保病人的具体情况和药物效果等进行检验，防止病人权益受损，坚决打击欺诈骗保行为，强化医保基金监管，维护医保基金安全。网络平台的构建有助于全面掌握基金筹集和使用以及储存等多种现象，将资金收入和支出情况清楚的体现出来，维护医保资金的安全性。在发生基金挪用等违规行为以后，全面展开追究，找出法律责任。3.制定完善的财务内部制度，确保基金安全运行。基金财务工作是医疗保险内部控制的关键环节，从医保基金的征缴、入库，到医疗待遇审核、支出，再到医保基金的保值增值，可以说医保基金财务与医保所有经办流程都有交集、衔接。加强对医保基金财务内控工作的管理，把好基金安全的最后一关。一是突出会计监督，按照严格规范的基金征缴工作流程，及时确认医保基金征缴收入。财会人员认真审健全基金内部控制制度确保医保基金稳定运行●杜士红● 医院经济255 — —
《经济师》2021 年第 4 期（上接第 254 页）
患者的能力，强化执行力，培养职业道德的精神。能，通过业务能力、管理水平、组织协调三个方面的考核，不断提升职工的业务能力，提高管理效能，强化协同配合，增进沟通交流。勤，通过组织纪律、学习能力、职业奉献三个方面的考核，逐步培养职工纪律意识、努力勤奋、学用结合、忘我投入的勤勉精神。绩，通过业务质量、时间效率、创新培优三个方面的考核，不断鼓励职工开拓思维，创新工作方式方法，向业务要质量，向时间要效率。廉，通过遵纪守法、遵章守则、廉洁自律、积极向上四个方面的考核，锻炼职工工作中的知法规、懂章程、依法守规、廉洁勤政、秉公办事的自律性，培养健康、积极、向上的高尚志向和情操，克服负面、颓废、消极的情绪和思想。第四，先行试点，逐步推广，消除顾虑，扩大成效。选择有担当、能力强的部分负责人所在的科室先行试点，取得成效后，总结经验，为其余科室提供示范，增强职工改革的信心，以求稳步推进。四、取得的成效一是通过定岗核编、双向选择，辞退一些工作业绩差和转岗一批人员，降低了人员成本。二是在定岗定编定责的基础上，建立健全岗位职责和权限，制定以风险担当、专业技能、工作责任、业务量为依据的岗位级别和系数，体现责重酬高、优绩优酬、多劳多得的分配原则，实行岗变薪变。三是建立职能科室考核指标，破除单纯以资历和出勤率作为考核指标的现象。四是考核结果实行三结合，与职工奖励性绩效工资结合，体现分配原则，充分调动职工积极性；与职工职业成长结合，挖掘职工潜力，助力职工不断向更高的平台攀登；与评优评先结合，促进职工向先进看齐，向标杆看齐。公立医院职能科室建立以业绩贡献为导向的激励机制，要结合国家和省对公立医院的考核方向，紧紧围绕医院的改革和发展目标，激励职能科室和职工依据医院的工作重点和突出任务真抓实干，提高管理能力，出成效、出成果，更好地服务于第一线的医、教、研工作。参考文献 ：[1] 陈莼.公立医院职能部门绩效体系优化建议及对策[J].管理观察，2020（24）：173-174.[2] 田文美，石金昌，冯莹莹.基于 36 因素职位评价的公立医院职能部门绩效管理模型构建探讨精读[J].商讯，2019（28）：132-133.[3] 李义平.刍议公立医院职能部门精细化考核体系[J].财经界（学术版），2019（27）：240-241.（作者单位：昆明医科大学第二附属医院 云南昆明 650101）（责编：玉山）核、复核相关票据和单据，及时与财政、税务、银行等部门对账，账账相符、账款相符，确保基金安全、完整。逐步推行基金征缴业务财务一体化，提高基金网上征缴水平。基金支出严格执行国家、省规定的医疗保险政策规定的范围、项目和标准。对于业务科室生成的结算单据，按要求审核其真实性、合法性，必须严格履行经办人、审核人、稽核人、复核人等签字或盖章手续。同时积极协调金融服务机构，采取银行存折、银行卡或者社会保障卡等形式，确保各项医保待遇按时足额发放，不得现金支付，进一步降低基金财务管理风险。二是实行预算管理控制。编制预算时依据国家医保政策，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算，预防收不抵支的风险。根据缴费基数、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。经批准的预算，按规定向社会公开，严格按照批准的预算执行，定期分析医保基金收支情况，增强基金收支运行的科学性和约束力，对基金运行风险实现总体可控，确保医保基金科学、合理、安全、可持续运行。三是健全基金财务内部监督机制，完善内部控制机制。按照不相容职务相互分离原则，合理设置财会工作岗位，明确职责权限，相互监督，相互制衡。医保基金收支和保管工作实行分工负责制，不得由一个人办理基金业务的全过程，严禁一个人保管支付款项所需的全部印鉴。建立财务系统与业务系统对接机制，加快推进业务财务一体化，实现业务财务实时对接和自动对账。编制会计凭证的相关数据资料直接从业务系统生成，尽量减少手工编制会计凭证。4.引进规范性的信息化系统，完善医保大数据平台。当今社会信息技术已经渗透到人们生活的方方面面，医保业务亦是如此。基于此，就需要落实相应的信息管理系统，引进各种新型的信息化技术，比如云计算大数据等，利用各项技术创建标准的医疗保险系统，将医疗保险系统功能以及优势全面体现出来。该项系统的落实可以为人们提供诸多的便利，降低误差现象出现的概率，能够做到全国医保联网，即便是身处异地，也可以就医结算，减少费时费力的非即时结报数量。通过医保异常数据预警系统功能，减少财务人员数据分析工作，医保部门将更多的人力、物力投入到稽核监督工作中，从而有效提高内部控制的质量和效率。当前阶段，需要依照规范性要求来制定完善的业务系统和建设数据库以及管理制度，明确划分各个部门和岗位的职责，维护业务操作人员和系统人员的使用权限，建立数据录入修改访问和维护的权限管理制度，加大信息系统中相关数据的监督控制力度，落实数据备份体系，确保数据的安全性。其次，按照相关规定，使用网络对于涉密信息需要在网络传输的进行加密处理，预防计算机病毒，保证网络的安全性。最后，成立机房和相关设备的管理体系，提前做好防火、防尘、防水和防雷击等工作，定期进行维护处理故障，保持设备处于正常运转的状态。5.加强内控管理人才队伍建设。由于医疗保险工作的特殊性、重要性，这就对医保工作人员提出了较高的要求，不仅要具备过硬的专业能力和水平，其个人素养又要过关，重点抓好重点培养关键岗位人员的技能和水平，定期进行培训，加强医保领域的教育工作，学会抵制诱惑，不触碰医保的底线，确保基金安全运行。三、结语当前阶段，制定完善的医保保险基金内部管理机制非常重要，可以对医保保险基金进行规范性的管理，提高医保保险基金的稳定性。通过分析来看，医保基金使用情况与人们自身利益有着密切的联系性，并且也决定了社会稳定发展。对此，加强医保基金内部控制是非常关键的，所以，相关单位务必强化对其的监督力度，促使医保保险处于稳定的运行状态。参考文献 ：[1] 元丽玲.医保基金财务控制措施分析[J].现代经济信息,2019(14):182-183.[2] 杨学鹏.基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理分析 [J]. 中国集体经济,2020（2）40-41.[3] 王海霞.基于医保制度完善医院财务管理的对策研究[J].财会学习,2018(16):56.[4] 王瑞平.医保制度下医保中心财务管理存在的问题及对策[J].会计师,2018(2):72-73.（作者单位：费县医疗保障局 山东临沂273400）
（责编：玉山）● 医院经济●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●256 — —
《条例》出台的背景和思路2018年底，国家医保局发布五年立法计划，确定《条例》列为第一个立法项目，由基金监管司起草。之所以将《条例》放在如此重要的位置，一是党中央、国务院高度重视医疗保障基金监管工作，中央领导同志多次对基金监管工作作出重要指示批示。二是医保基金使用监管本身的重要性、复杂性、艰巨性和长期性，需要有一部法律来支撑。三是在医疗保障基金使用过程中，欺诈骗保行为普遍存在，呈现点多、面广、链条长、行为隐匿等特点。四是机构改革成立国家医保局，给立法工作带来了重大机遇等等。在条例的起草过程中，总体思路把握了以下几点，一是要将领导批示精神和有关政策要求转化为更加刚性的法规规定，确保近几年开展的打击欺诈骗保、加强基金监管方面的各项实践和改革措施真正落地，并以法律的形式固定下来。二是为了解决现有医疗保障法律法规（主要是《社会保险法》）的原则性过强、操作难度大的问题，让一线执法者在面对不同违法主体实施监管和处罚时能够有法可依、有章可循，让监管“长出牙齿”，执法有落地保障；三是希望通过法律明确，将涉及医保基金使用的有关部门、机构及人员的责任在监管中联合起来，协调联动、形成监管合力，共同织密扎牢医保基金监管的制度“笼子”。在这些考虑下，《条例》出台的必要性、迫切性不言而喻，相关工作进程也大大加快。从2018年12月28日被列入国家医保局五年立法计划，《条例》草案历经了两轮对有关中央单位、地方政府、行业协会以及医药机构公开征求意见，历经数次实地调研和多部门意见协调会，反复论证修改、沟通协调，到2021年1月15日以国务院令（第735号）公布，前后历时不过两年多，足以体现出党中央、国务院和国家立法机构对医保基金监管的高度重视。不仅如此，《条例》以国务院令的形式公布，其对于基金监管工作的影响和意义已经不再限于医保行政部门，还将卫生健康、中医药、市场监管、财政、审计、公安等相关部门也囊括进来，分别明确、赋予其在基金监管中应当承担的责任和义务，凝聚了整个社会对医疗保障基金使用监管的智慧和共识。剖玄析微：
《条例》的主要内容解读《条例》分为总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则五章，共五十条，内容全面细致，对有关部门、机构及人员、参保人员如何使用医保基金，对基金监管机构及人员、监管方式、监管内容、骗保行为及其所需承担的法律责任分别进行了明确。1.第一章是总则。首先阐明立法目的和立法依据，条款中的表述是“根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例”，实际上，由于基金
China Health Insurance,Jun 2021, No.6 18〉 〉 大势纵论监管工作本身的复杂性，虽然《条例》制定的核心依据是《社会保险法》，但其实还涉及《价格法》、《基本医疗卫生与健康促进法》等多部法律，只是最后没有在条款中一一列出。其次是阐明医保基金的使用原则，即第三条中所表述的“坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则”。再者是明确我国医保基金监管的体系，即第四条“实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合”，以及第五条、第六条中分别明确了县级以上人民政府、国务院医疗保障行政部门和国务院其他有关部门的职责。值得一提的是，总则中还单独对基金监管的宣传工作做出了要求，即第七条“国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。”按照“谁立法，谁普法”的一般原则，这在法律文书中是很少见的。之所以会把这一条单独列出来，主要因为医保基金涉及广大人民群众的利益，社会关注度极高，但同时又具有较强的专业性，新闻媒体如果习惯于采取“博眼球”式的报道，很容易影响事件的真实性和公正性，因此在《条例》中对于媒体宣传提出了更明确的要求。2.第二章是基金使用。全章共十四条，按照医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员等不同主体，分别对其在基金使用中应该做什么，不得做什么作了具体且十分细致的规定，并对同一行为建立双向约束机制。其中，重点强调了经办机构对定点医药机构的“协议管理”，覆盖范围包括服务范围、服务内容、服务标准、费用支付等内容。对于医保经办机构，《条例》的第十、十一、十二条分别从内部管理、协议订立、自身履行协议以及督促定点医药机构履行协议四个方面做出了规定。其中第十一条提出“医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制”，是《条例》在协议管理方面的一个亮点。首先，明确了谈判的主体是经办机构与定点医药机构，不是医保行政部门和卫生行政部门，也不是医保行政部门和定点医药机构，这对于各级医保系统此前在协议管理主体存在界定不清的问题上，具有十分重要的“正本清源”作用。其次是谈判内容，明确包括“医疗保障基金预算金额和拨付时限”，在实际操作中，“预算谈判”应指总额分配方案。最后是谈判方式，明确是“集体”协商谈判，而非传统认知中的“一对一”谈判，集体协商谈判充分发挥了定点医药机构彼此之间利益的“博弈”作用，减轻了经办机构由于医药专业性知识与信息不足，与医药机构“一对一”谈判的劣势，提高谈判效率的同时，也加强了经办机构协议管理的统一性、规范性。对于定点医药机构，《条例》将《社会保险法》中第三十一条关于协议管理的概括性表述，扩展为《条例》的第十三、十四、十五和十六条，其中的义务性规范和禁止性规范详细阐述了定点医药机构“可为”和“不可为”的事项，让在其开展具体诊疗活动过程中，对于医保基金的使用和管理有明确的边界概念。比如在义务性规范方面，第十四条提出定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度、组织开展医疗保障基金相关制度政策的培训、定期检查本单位医疗保障基金使用情况、执行实名就医和购药管理规定等。在禁止性规范方面，明确了诊疗过程中不得分解住院/挂床住院等“五个不得”，以及不得为参保人员利用其享受医保待遇的机会获得非法利用提供便利。对于参保人，《条例》的第十七、十九条对其责任和义务作出了规定，明确了“两个不得”。明确参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用；不得重复享受待遇；不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。同时，《条例》规定，医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。不得通过伪造、编造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金（两个不得）。此外，还明确提出医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。3.第三章是监督管理。工作机制上，明确要建立部门之间的协作机制，即“医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作”。监管形式上，
2021年6月第6期 19大势纵论要求“加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式”，并提出了大数据智能监控、联合检查、专项检查、信用管理等具体手段。监管措施上，明确医保行政部门可以采取包括进入现场检查、询问有关人员、要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料并作出解释和说明等六项措施。执法程序“行纪衔接”上，则重点强调了医保行政部门在开展医疗保障基金使用监督检查时应当遵循的一些规范以及应当履行的义务，如监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件；作出行政处罚或者行政处理决定前应当听取当事人的陈述、申辩等。最后，对于发现涉嫌骗取医疗保障基金支出的情形，明确医保行政部门可以对定点医药机构采取增加监督检查频次、加强费用监控、暂停医疗保障基金结算等措施，对参保人可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。4.第四章是法律责任。这一章主要与第二章中对医保基金使用各主体所规定的责任和义务相对应，分别明确其“应该做的没做到”“不得做的做了”，违反法律规定后应当承担的法律责任，这其中有针对被监管主体（定点医药机构、参保人）的，也有针对监管主体（医保经办机构）的。其中，对于定点医药机构违法行为的处理方式将依据违法情形的不同程度，包括责令改正、约谈、退回基金损失、罚款以及暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。值得注意的是，在罚款金额的设置上，《社会保险法》只设置了“骗取金额二倍以上五倍以下”这一种处罚水平，而《条例》对此进一步细化，依据违法情形的轻重程度设置了不同水平的罚款，即对于一般违法行为仅处“1倍以上2倍以下的罚款”，对于恶意程度较高的违法行为才会直接适用“2倍以上5倍以下的罚款”。再有，对于造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的法定代表人或者主要负责人，设置了5年的“行业禁入期”，这不仅是一种监管手段上的创新，也是一种操作性更强、更容易在地方落地的处罚措施。《条例》还规定了退回的医保基金要退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。5.最后一章是附则。主要是对“总则”中提出的《条例》适用范围作出补充。“总则”明确的适用范围是基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金的使用及其监督管理；“附则”中则补充了职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助也参照《条例》执行。而对于居民大病保险，由于除医保部门以外还涉及银保监会，因此表述上是“按照国家有关规定执行”。新形势下，医保监管工作需要考虑的几个关系无疑，《条例》对我国医疗保障领域的监管工作意义重大。不过，基金监管是医疗保障事业和医疗卫生事业可持续发展的重要基础，其内涵之复杂、环节之多、牵涉面之广，并非一部《条例》就能一概而就的。尤其在医保基金使用监管的实践工作中，不能仅仅依靠一部条例，还需要有其他的配套文件和措施，比如向纪检监察部门移交线索的程序，行政处罚过程中涉及自由裁量部分的规范，诸如此类，都需要我们进一步出台相关细则。此外，在实际执行《条例》的过程中，要着重思考并处理好以下几方面关系：一是医疗保障行政部门与同级其他职能部门之间的关系，包括卫生健康部门（含中医药部门，下同）、市场监管部门（含药监部门，下同）、财政部门、审计部门、公安部门等。其中最重要的是与卫生健康部门和市场监管部门关系。前者负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，对规范医保基金使用有重要意义；后者负责医疗卫生行业价格监督检查，分别与医保部门的医疗服务价格管理和医保药品价格管理密切相关。医保行政部门与价格主管部门对医疗服务价格违法的执法确实存在重叠的问题，从部门协作对角度，双方应加强合作，应遵循一些原则并达成执法共识，一是对某一行为均有管辖权时，由先立案的行政部门管辖。二是“以分别适用但同种处罚不重复”的原则对当事人予以行政处罚，如果一个行政机关已经给予当事人罚款，则其他行政机关不得再给予罚款的行政处罚。从实践来看，由于医疗服务行为的专业性很强，医保行政部门立案和执法有一定优势。其他部门则在相应的职责范围内支持和配合医疗保障监管工作。比如，财政部门为居民医保的资金来源、负责监督基金支出、管理和投资运行情况，管理财政专户等；审计部门负责加强基金监管相关政策措施落实情况的跟踪审计，督促相关部门持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查
China Health Insurance,Jun 2021, No.6 20〉 〉 大势纵论处；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。在涉及跨部门合作时，比较理想的状态是能通过法律或者部门职责划定上明确职责界限，而在这之前，则需要部门之间建立强有力的沟通协作机制。二是医保行政监管与协议管理的关系。这个关系，主要体现在医疗保障部门的内部分工上。理论上来说，虽然两者的最终目的都是保障参保人的权利，但在监管（被监管）主体、监管依据、实现目标、针对行为、监管节点、监管过程、处理考虑因素、处理结果等方面是有所区别的。比如行政监管的监管依据是《社会保险法》、《条例》等法律法规，协议管理的依据是定点服务协议；行政监管的目标是处罚违法违规行为，协议管理则是为了督促协议继续履行；行政监管主要针对欺诈、伪...
按照社保基金防范机制研讨会会议安排， 我就青铜峡市医保基金管理运行中出现的问题及防范措施汇报如下， 供大家探讨交流， 不妥之处恳请批评指正。
一、 基金管理运行情况 近年来， 我市城镇职工基本医疗保险按照“广覆盖、 保基本、 可持续” 的要求， 经过制度的不断建全、 机制的不断完善，参保面的不断拓展， 基本建立了科学合理的、 多层次的基本医疗保险体系框架， 为实现人人享有基本医疗， 促进青铜峡市经济和社会可持续发展提供了有力的保障。
1、 基本医疗保险体系框架基本形成。
1997 年 7 月， 我市城镇职工基本医疗保险按照“总体规划、 分步实施、 稳步推进” 的原则正式起步实施， 市行政事业单位首批参加了职工基本医疗保险。
经过 13 年的积极探索和不断完善， 基本建立了覆盖机关、社会团体、 企事业单位和个体从业人员、 城乡 居民的“全方位、广覆盖”， 职工基本医疗保险、 公务员补充医疗保险、 大额医疗保险、 居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的多层次的基本医疗保险体系。
截止 2010 年 6 月， 全市职工基本医疗保险的参保人数已达 3. 52 万人。
其中， 行政事业单位参保人员 0. 98 万人，企业参保人员 2. 52 万人， 个体从业人员 0. 02 万人。
参保人员中在职职工人数为 2. 76 万人， 占参保人员总数的 78. 4％， 退休人
员 0. 76 万人， 占 21. 6％， 在职与退休比为 3. 6：
1。
城镇居民医疗保险参保 27939 人， 其中成年人 13420 人， 学生儿童 14519 人。新型农村合作医疗保险参保 16. 68 万人。
截止 2010 年 6 月实际征收职工医疗保险费 1594 万元， 职工医疗保险已累计结存基金5359 万元， 其中统筹基金结存 3709 万元， 个人账户结存 1650万元。
实际征收居医疗保险费 146 万元， 实际征收新型农村合作医疗保险费 2503 万元。
2、 特殊群体医疗保险进一步规范。
为了 保证各类人群都能参加职工基本医疗保险， 我市先后出台了城镇个体从业人员职工基本医疗保险办法、 大额医疗保险办法等一系列配套政策。
为支持企业改制， 对退休人员的医疗保险费实行了一次清偿， 减轻了企业负担， 也解除了退休人员的后顾之忧。
还出台了慢性疾病门诊管理办法， 规定了 12 个病种， 通过严格审批， 为慢性疾病患者办理“慢性病手册” 2003 本。
这些办法和措施有力促进了 职工基本医疗保险的健康发展。
3、 医保患者的负担逐年下降。
职工基本医疗保险在运行过程中， 依据相关政策精神， 通过降低住院起付标准、 取消乙类药品个人负担比例、 提高医疗费报销比例等措施， 使参保患者的政策性报销比例从提待前的 57%提高到 73%。
4、 基金管理进一步加强。
基本医疗保险基金实行收支两条线管理， 专款专用， 专户储存。
其统筹基金、 个人账户基金、 大额医疗保险基金和补充医疗保险基金分开核算、 专项使用、 自求平衡， 有利于职工基本医疗保险基金的安全、 平稳运行。
二、 基金管理中出现的问题
1、 个别企业缴费基数不实。
在医疗保险的申报缴费环节中，存在缴费基数不实的现象。
主要是两种情况， 一种是政策因素，个体从业人员的缴费基数统一按全市上年度职工平均工资的 8%缴纳， 收入高低缴费一样， 不能真实反映收入情况。
另一种是人为因素， 个别用人单位为了少缴费， 采取少报工资基数的办法，达到少缴费的目的， 造成基金流失。
2、 参保人群老龄化逐步凸现。
截止 2010 年 6 月， 我市在职职工参保人数为 3. 52 万， 退休人员参保人数为 0. 76 万， 占总数的 21. 6％。
在 2009 年的统筹基金支出中， 退休人员住院费用为902 万元， 在职职工住院费用为 840 万元， 退休人员占总费用的52％， 在职职工占总费用的 48％。
在慢性病门诊补助人员中，退休人员约占 90%以上。
因此， 随着退休人员参保的增多， 整体参保人员将出现老龄化问题， 这将逐渐成为影响基金正常运行的主要因素之一。
3、 医疗费用增长过快。
近几年， 随着社会经济的发展， 人们健康意识的增强， 加之一些新特药的纳入、 先进检查设备的使用和新材料、 新技术的采用， 医疗费用增长过快， 增加了医保基金的支出风险。
可以说， 抑制医疗费用的过快增长是医保工作面临的一个难点。
4、 医保基金骗保案时有发生。
近年来我中心出现一例工作人员骗保案， 今年中心在基金审计时， 又发现数人利用假发票骗取医保基金案。
给基金管理带来了新的考验， 工作难度加大。
三、
防范措施
1、 建立医疗保障激励机制。
针对目前基金管理中出现的问
题和今后影响基金安全运行的因素， 采取以下措施：
一是针对不同的人群采取缴费标准多样化， 增加参保人员的自由选择度， 吸引不同人群参加医疗保险。
二是建立缴费水平与享受待遇挂钩的机制。
三是实行医疗待遇层级享受。
实行不同级别定点医院住院享受不同的待遇政策， 以引导患者合理选择医院， 理性消费。
2、 加大稽核力度。
针对缴费基数申报不实的问题， 要加大缴费申报稽核处罚力度， 通过对参保单位职工工资收入的核查，促使参保单位如实申报， 保证基金应收尽收。
3． 参保人群老龄化的对策。
针对目前参保人群老龄化问题日益严重的趋势， 应考虑优化参保人员年龄结构， 缓和基金的支付压力， 进一步提高医保基金的共济能力。
一方面应积极有效扩大医疗保险的覆盖范围， 广泛吸纳社会各类从业人员参加医疗保险， 尤其是就业年龄结构相对较为年轻化的非公有制企业、 个体私营企业、 灵活就业人员和外来务工人员参保； 通过增加这部份医保优势群体的比例， 逐步优化参保人员结构， 平抑参保人员老龄人口所占比例， 使医保资源得到合理配置。
另一方面， 着手研究治理措施中各个环节的作用， 通过努力探索， 尽快建立基金运行治理中的监测和预警机制； 利用监测预警系统， 实时监测医疗保险基金收支状况、 收支警情， 预测医疗保险基金中短期收支，分析影响医疗保险基金收支的关键因素， 及时发现基金运行的风险， 将风险可能造成的危害降到最低。
4． 防范医保基金骗保的措施。
医疗保险作为社会保障体系的一部分， 是重要的民生问题， 医保基金被视为参保人员的“养命钱”，
关系到每个参保人员生命救治乃至整个社会稳定的问
题， 其重要性不言而喻。
针对骗取医保基金现象的发生， 我中心已采取了以下措施：
一、 建立了 3000 元以上医疗费大额票据核实制度。
中心待遇审核室对票据采取电话核实， 大额票据采取实地核实。
二、 建立医疗保险诚信体系为主的遏止医保骗保行为的新型防范机制， 加大对医疗机构和个人骗保行为的防范和处罚力度。
三、 加强经办机构监察稽核队伍建设， 加大骗保查处力度。四、 采取司法介入， 通过法律的强制措施来消除骗保的不端行为。五、 建立骗保举报奖励制度， 鼓励社会公众对骗保行为举报。
六、加强网络科技监管力量， 实现医保支付智能化网络监控。
5、 强化监督管理。
为了抑制医疗费用的过快增长， 保证医疗保险基金的合理支出， 逐步减轻参保人员的负担， 医疗保险经办机构要强化内外监管。
在经办机构内部， 一是要严把参保入口关， 做到甄别身份细， 核实基数准， 基金征收足; 二是要严把待遇审核关， 做到把握政策准， 费用审核严， 待遇落实好。
对外要加强对定点医院、 定点药店的监管。
一是加强定点药店的日常巡查， 保证参保人员的医疗保险个人账户用于购药和医疗消费;二是加强定点医院的监管， 防止冒名顶替、 挂床住院， 促使定点医院严格执行三大目录; 三是严格考核和查处， 制定科学合理的控制指标， 有效控制医疗费用的过快增长， 严格协议考核兑现，促使定点医院规范服务。
一、 建立了 3000 元以上医疗费大额票据核实制度。
中心待遇审核室对票据采取电话核实， 大额票据采取实地核实。
二、 建立医疗保险诚信体系为主的遏止医保骗保行为的新型防范机制， 加大对医疗机构和个人骗保行为的防范和处罚力度。
三、 加强经办机构监察稽核队伍建设， 加大骗保查处力
度。
四、 采取司法介入， 通过法律的强制措施来消除骗保的不端行为。
五、 建立骗保举报奖励制度， 鼓励社会公众对骗保行为举报。
六、 加强网络科技监管力量， 实现医保支付智能化网络监控。
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