敬老院服务质量评估表17篇敬老院服务质量评估表 敬老院入住老年人综合评估表 姓名民族 性别文化程度 填表日期： 籍贯 出生日期 政治面貌 血型 身份证号 原家庭住下面是小编为大家整理的敬老院服务质量评估表17篇,供大家参考。
敬老院入住老年人综合评估表
姓名民族
性别文化程度
填表日期：
籍贯
出生日期
政治面貌
血型
身份证号
原家庭住址
医保卡号
经济来源
养老保险
医疗保障情况
健康状况
一般□差□很差□婚姻状况已婚□未婚□离异□丧偶□
原居住情况
独居□孤老□与配偶居住□与其他监护人居住□
生活自理能自理□基本能自理□半能自理□
能力
不能自理□完全不能自理□
沟通能力正常交谈□经解释能听懂□需反复解释□听不懂也不会交谈□
定向能力正常□拄拐杖走□需搀扶走□卧床不起□能上楼梯□不能上楼梯□
日常生活自理情况
核头□洗脸□洗头□刷牙□洗脚□剃须□修指甲□洗衣□洗澡：自理□部分帮助□全部帮助□穿脱衣服：自理□别人备衣自己能穿□部分帮助□全部帮助□
排泄情况
自理□便□
偶然排在身上□
知道要排,来不及上厕所□完全不能自理排
饮食情况正常□需帮助搅拌或粉碎吃□需人喂食□
1/2
视力情况记事能力
一般□视力模糊□基本听力情况
看不见□
一般□听不清□全耳聋□
记忆正常□能记起5分钟前的事□提醒后能记起5分钟之前的事□不能记起□认识家人□能分清早、中、晚□知道自己所在方位□
患病情况
无重大疾病□高血压□老年心力衰竭□冠心病□心律失常□慢性支气管炎□骨质疏松□老年痴呆症□糖尿病□痛风□肾脏疾病□肢体骨折□肩周炎□颈椎病□类风湿性关节炎□肝胆疾病□白内障□青光眼□失聪□肿瘤□肺炎□其它□
入住老人家庭主要成员
称谓
姓名
性别
家庭住址
评估结果
2/2
附件1
养老院服务质量检查表
机构名称：
检查内容：
检查内容
序
号服务社会老年人的养老农村特困人员供养
院
服务机构（敬老院）
检查细则
检查方式
检查需整改的内容及整改计划
结果
依法办理养老机构设立1
许可证
未取得许可证，为不符合。不符查看证照
合的，请列明原因。
自主提供餐饮服务的，不具备许
查看证照；委托
提供餐饮服务的养老院，应当依法办理食品药可证或许可证过期的为不符合；
服务的，查看协
2品监督管理部门颁发的《食品经营许可证》（区委托餐饮服务企业提供餐饮服务
议和提供方有效
食品药品监督管理局）
的，签订了协议，服务企业具备
许可证。
有效许可证，为符合。
如有内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可内设医疗机构的，不具备许可证
3
查看证照
证（区卫计局）
或许可证过期的，为不符合。
1
参加养老服务专业培训为符合；
负责人应参加相关培训，具有养老服务专业知
4
参加其它培训为部分符合；没有查看证书
识
参加相关培训，为不符合。
养老院：两种情况满足其一的即
为符合；持有国家职业资格的养
老护理员占养老护理员总数的比
持有国家职业资格的养老护
例低于30%或60%养老护理员经
理员占养老护理员总数的比养老护理员应
查看证书、相关
5
过专业技能培训合格，为部分符
例不低于30%或所有养老护接受岗前培训
记录
合；
理员经过专业技能培训合格
敬老院：30%-60%养老护理员接
受岗前培训的，为部分符合，
61%-100%为符合。
查看证照，对照
餐饮服务人员必须经体检取得健康合格证后
6上岗（区卫计局）
如有，100%持证上岗为符合
本人；如果由签约餐饮服务企业提供服务，则查
看签约协议。
查看证照，对照
在养老院内开展服务的医生、护士等依法需要
本人；如果由签
7持证上岗的专业技术人员应持有与其岗位相如有，100%持证上岗为符合。约医疗机构提供
适应的专业资格证书或执业证书（区卫计局）
服务，则查看签
约协议。
2
查看证照或（聘
养老机构：配备两类人员（专兼书），对照本人；
鼓励利用社会
配备社会工作者、康复师、营
职）即为符合；敬老院：鼓励利如果由签约服务
8
资源，外聘志
养师等专业人员
用社会资源，外聘志愿者提供相机构提供服务，
愿者
应服务，有则符合。
则查看签约协
议。
定期开展人员培训，培训内容包括以人为本、3--6个月开展一次培训，为符合，
9爱老尊老孝老服务理念、相关政策法规及管理6个月以上培训一次为部分符查看培训记录
服务技能
合。
建立服务人员绩效考核、优秀员工奖等激励制有1项制度为部分符合，2项及
10
查看制度
度
以上为符合。
有入院评估制度且已开展评估工
对老年人进行入院评估，根据老年人需求特点
查看制度、评估
11
作为部分符合，并能据此提供相
提供服务
记录、照护记录
应养老服务的为符合。
养老机构100﹪签入住合同为符
老年人确认入住后签署入住特困人员入住合；敬老院100﹪办理入院手续，查看制度、合同
12合同
办理入院手续为符合；未做到100%签合同或协和手续
议，为不符合。
查看制度和投诉
有专门部门、人员或电话为部分
有负责接待和处理老年人投诉建议的专门部
建议处理记录；
13门、人员或电话
符合；并有投诉建议处理记录为询问老年人是否
符合。
知晓
建立老年人入院、出院制度，协助老年人及家有出入院制度为部分符合，并按
14
查看制度
属办理入出院手续
制度执行为符合。
建立老年人生活和健康档案，包括入住合同、建立档案，且档案中包含2项材
15
查看制度、文件
入住人员及其家属（监护人）或代理人（机构）料为部分符合，包含3项以上材
3
基本信息、老年人身份证及户口本复印件等有料的为符合。
关资料，并妥善保存
按月收取或价格变动提前告知，
养老院服务费原则上按月度收住社会老年
查看财务制度、
二者满足其一的，为部分符合，
16收取，价格变动应提前告知人的敬老院应
收费价目表、收
均满足为符合；如有强制收费现
老年人，不得强制收费
符合此要求
支情况
象，则不符合。
查看制度，相关
未经老年人及监护人同意，不得泄露老年人及
17
发现此类问题投诉，为不符合。记录；询问老年
监护人个人信息
人
18对入住老年人定期开展评估
至少每半年开展1次评估为符查看评估记录、合，6个月以上开展为部分符合。制度文件
19对初次入住的老年人开展短期试入住服务
有则符合，无则不符合。
查看文件、制度
至少每年开展1次评估或考核为
定期对服务质量进行评估或考核，无虐老、欺
查看制度、记录；
20
符合；如有欺老、虐老现象的，
老现象（区公安分局、区质监分局）
询问老年人
则不符合，必须整改。
至少每年开展一次服务质量满意度调查（区质
21
有则符合，无则不符合。
监分局）
查看制度、现场查看老人、照护记录
22委托第三方服务的应签订外包合同
如有此类情况，签订外包合同，查看合同
有则符合。
23积极推进养老院标准化建设（区质监分局）
有机构内部服务管理标准、操作查看标准文本
规范的，为符合。
对外公开养老院基本信息，包括地理位置、联满足1-2项的为部分符合，满足3
24
查看文件材料
系方式、服务时间等
项及以上为符合。
院内公布服务管理信息，包括服务管理部门、满足2项的为部分符合，满足3
25
现场查看
人员资质、相关证照、服务项目等
项及以上为符合。
4
如有此项内容，应有统一记录，
养老院接受社会捐赠应统一登记，按捐赠方意
26
为部分符合分，且使用合规，则查看记录
愿和相关规定使用受赠物资
为符合。
老年人居室面积适宜，自理、部分失能老年人
的房间不超过4张床位，失能老年人的房间不居室面积符合标准、配备相应的
27超过6张床位，老年人房间床位平均使用面积设施设备和物品，二者满足其一现场查看、测量
不低于6平方米，配备相应生活设施设备和物为部分符合，二者全满足为符合。
品
28
设置公共浴室、公共卫生间、接待室、餐厅等满足3项为部分符合，4项及以现场查看
共同活动区，并配备相应设施设备和物品
上为符合。
配备厨房、洗衣房、垃圾处理场所（存放点）满足2项为部分符合，3项及以
29
现场查看
等服务运营需要的后勤保障设施设备和物品上为符合。
食品管理应符合监督管理部门规定（区食品药
30
有1项不满足，则为不符合。
品监督管理局）
查看制度、现场查看、照护记录
31老年人能接触到的各种设备无尖角凸出部分
有2类物品有尖角凸出部分，为现场查看
部分符合，3类以上则为不符合。
32地面做防滑处理
有1处不满足，为不符合。
现场查看
33老年人床头、使用的厕所安装呼叫装置
安装并可正常使用为符合；不能现场查看
正常使用为不符合。
药品管理应符合监督管理部门规定（区食品药
查看制度、现场
34
有2项及以上不满足，为不符合。
品监督管理局）
查看
35机构不设置在自然灾害易发、存在污染的地域有1项情况存在，即不符合。
查看周边环境、相关文件
楼道扶手、洗手间扶手、无障碍
36因地制宜进行适老化改造，实现无障碍环境
坡道等老年人生活及活动区域有现场查看1处未实现无障碍，即为部分符
5
合，有2项及以上为不符合。
标志标识不全、有破损超过40%
37有醒目、规范、易懂的标志标识
的，为部分符合；标志标识不全、现场查看
有破损超过85%的，为不符合。
38每日送开水到楼层或房间
有则为符合，无即不符合。
现场查看、查看记录
提醒和指导老年人做好洗漱、沐浴等个人清洁
查看制度、现场
39卫生。保持口腔清洁、容貌整洁、无长指（趾）有1项未做到，为不符合。
查看老人、照护
甲、身体清洁无异味
记录
查看制度、现场
40定期更换、清洗、晾晒老年人衣物及床上用品有1项未做到，为不符合。
查看老人居室、
照护记录
有1-2种不能正常使用的设施设查看制度、现场
及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及
41
备、物品为部分符合，3种及以查看老人居室、
物品
上为不符合。
维修记录
查看制度、流程，
每日房间巡查，观察老年人的身心状况，特殊有每日房间巡查，但无巡查记录，
42
现场查看老人、
情况及时报告并协助处理
为部分符合，二者均有则符合。
照护记录
提供24小时服务,且有相关记录，查看制度、照护
提供24小时当班、值班服务，并做好记录和
43
为符合，无当班、值班记录为部记录、交接班记
交接班
分符合，二者皆无为不符合。录
44每日订餐、送餐、送开水、打洗漱用水
提供2项为部分符合，3项以上为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
45提醒如厕，清洗便器
提供1项为部分符合，2项为符现场查看、查看
合。
照护记录
6
协助老年人做好洗漱、理发、修剪指（趾）甲
查看制度、现场
46等个人清洁卫生。保持口腔清洁、容貌整洁、有1项未做到即为不符合。
查看老人、照护
无长指（趾）甲、身体清洁无异味
记录
及时整理床铺，及时更换、清洗、晾晒老年人
47
有1项未做到即为不符合。
衣物及床上用品，保持床铺整洁
查看制度、现场查看老人、照护记录
指导老年人使用拐杖、步行器、轮椅等辅助器
48
做到1项即为符合。
具
现场查看、照护记录
发现1-2种不能正常使用的设施
及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及
现场查看、工作
49物品
设备、物品为部分符合，发现3记录
种及以上为不符合。
交接班或护理记录中是否有观察
注意观察老年人身心状况，发现异常及时处理记录,报告及处理记载,1项未达
50
查看照护记录
并通知监护人
到,为部分符合，2项及以上未达
到为不符合。
提供24小时服务,且有相关记录，查看制度、照护
提供24小时当班、值班服务，并做好记录和
51
为符合，无当班、值班记录为部记录、交接班记
交接班
分符合，二者皆无为不符合。录
52协助老年人用餐、饮水
1项做到为部分符合，2项做到为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
53提醒、协助老年人如厕，清洗便器
2项做到为部分符合，3项做到为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
为老年人穿（脱）衣、洗漱、剪指（趾）甲、
54
有1项未做则为不符合。
剃须、理发、洗浴（擦浴）、清洁会阴部。保
查看制度、现场查看老人、照护
7
持口腔清洁、容貌整洁、无长指（趾）甲、身
记录
体清洁无异味
及时整理床铺，及时更换、清洗、晾晒老年人
55
有1项未做到为不符合。
衣物及床上用品，保持床铺整洁
查看制度、现场查看老人、照护记录
56协助老年人按时服药
做到准确、按时协助老人服药，为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
有1-2种不能正常使用的设施设查看制度、现场
及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及
57物品
备、物品为部分符合，3种及以查看老人、照护
上为不符合。
记录
有观察记录,报告及处理记录,1查看制度、现场
注意观察老年人身心状况，发现异常及时处理
58
项未达到,为部分符合，2项及以查看老人、照护
并通知监护人
上未达到即为不符合。
记录
有24小时服务且有工作记录，为查看制度、现场
59提供24小时服务，并做好记录和交接班
符合，二者满足一项即为部分符查看老人、照护
合。
记录
有操作规程且褥疮发生率达标，查看制度、现场
做好褥疮的护理及预防工作。褥疮发生率Ⅱ、
60
即为符合，二者满足一项即为部查看老人、照护
Ⅲ度为0，Ⅰ度低于5%
分符合。
记录
61建立膳食服务制度、流程及岗位职责
查看制度、流程、如有餐饮服务，有2项即为符合。现场查看
查看制度、现场
根据老年人身体状况及需求、地域特点、民族、如有餐饮服务，做到2项即为部
62
查看、询问、查
宗教习惯提供膳食
分符合，3项及以上为符合。
看膳食记录
63食谱每周至少更换一次，向老年人公布并存档如有餐饮服务，每周更换食谱且查看制度、膳食
8
向老年人公布并存档，为符合，记录
满足2项为部分符合。
建立食品留样备查制度，留样时间不少于48如有餐饮服务，有1项未做到即查看制度、相关
64
小时（区食品药品监督管理局）
为不符合。
记录，现场查看
做好餐（饮）具消毒，餐厨垃圾每日处理，餐
如有餐饮服务，有1项未做到即查看制度、相关
65（饮）具、厨房和就餐区卫生应符合国家相关
为不符合。
记录，现场查看
规定（区食品药品监督管理局）
66做到生与熟、成品与半成品分开制作、存储
如有餐饮服务，有1项未做到即查看制度、现场
为不符合。
查看
如有餐饮服务，满足3个过程可
膳食的采购、处理、储存、烹饪、供应过程全
查看制度、现场
67
控为部分符合，满足4个及以上
程可控
查看
为符合。
每周至少检查1次老年人房间有
每周至少检查1次老年人房间有无过期食品，无过期食品且提醒老年人处理过查看制度、现场
68提醒老年人处理过期腐烂的食品
期腐烂的食品，为符合，二者满查看、照护记录
足一项为部分符合。
如有餐饮服务，建立老年人伙食
建立老年人伙食（膳食）委员会，监督膳食质
查看制度、相关
69
（膳食）委员会且发挥作用，为
量，定期了解老年人膳食需求
记录
符合，二者满足一项为部分符合。
每日定期清扫房间、整理老年人个人物品及生
查看制度、现场
70活用品、清洗消毒卫浴设备，保持老年人居室有1项未做到，即为不符合。查看老人、照护
整洁、地面干燥、无异味
记录
定期对走廊、功能活动区及设施设备进行清洁71和消毒，保持公共服务区域整洁卫生、无异味有1项未做到，即为不符合。
(区卫计局)
查看制度、现场查看
9
为失能部分失能老
提供衣物、被褥、尿布年人提供衣物、被
等织物的收集、分类、褥、尿布等织物的收
有1项做不到即为部分符合，2查看制度、现场
72清点、清洗、消毒与送集、分类、清点、清
项做不到为不符合。
查看、工作记录
回等服务，保证洗涤后洗、消毒与送回等服
的织物干净整洁
务，保证洗涤后的织
物干净整洁
如有，且有相关协议或合同，即查看合同文件、
73
设立院内医疗机构或与医疗机构建立协作关系为符合。
现场查看
院内医疗机构管理服务符合卫生计生部门规如有院内医疗机构，且符合规定，查看文件、现场
74定(区卫计局)
则为符合。
查看
75定期为老年人体检
做到老年人每年体检1次，即为查看制度、照护
符合。
记录
76建立老年人健康档案
100﹪老年人有健康档案，即为符现场查看档案
合。
配备适合老年人需要的基本健身
配备适合老年人需要的基本健身器具和康复辅器具和康复辅助器具且指导老年查看制度、现场
77助器具，并指导老年人正确使用
人正确使用，为符合；二者满足查看、照护记录
一项即为部分符合。
78开展健康管理、健康咨询、健康教育等工作
开展2项服务即为部分符合，3项及以上为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
对失智老年人进行非药物干79
预益智康复训练
如接收此类老人，且有1-2项该类服务，即为部分符合，3项及以上为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
80建立机构内感染预防和处理办法，有消毒和隔做到2项即为部分符合；3项及查看制度、现场
10
离制度
以上为符合。
查看、照护记录
有养老院内个人卫生的规定，包含洗手操作标做到1项得部分符合；2项及以查看制度、现场
81
准、配置手套口罩等必要防护性物品的规定上为符合。
查看
82有传染病预防措施(区卫计局)
应有制度、工作流程，有1项做查看制度、流程
不到，即为不符合。
有专人负责机构内感染控制，83
做好记录
有专人负责且有完整记录，即为符合；满足二者之一，即为部分符合。
查看制度、现场查看、照护记录
查看制度、现场
帮助新入住老年人及亲属认识和熟悉机构的生做到2项即为部分符合；3项及
84
查看老人、照护
活环境，使其尽快适应机构生活
以上为符合。
记录
了解掌握老年人心理状况，对出现的心理和情85绪问题，提供相应服务，必要时请专业人员协做到2项即为符合。
助
查看制度、现场查看、工作记录、
院内有社会工作者或经过专业社
会工作培训的人员为老年人提供
86开展社会工作专业服务
个案、小组等服务为符合；与社查看制度、服务会工作专业服务机构、院校建立记录
合作协议，定期开展社会工作服
务，部分符合。
有特设居室、专门服务人员、服查看制度、现场
87为临终老年人提供关怀服务
务制度的为符合，少1项即为部查看老人、照护
分符合。
记录
有危机预警报告制度，对老年人可能出现的情
做到2项即为部分符合；3项及查看制度、照护
88绪危机或心理危机及时发现、及时预警、及时
以上为符合。
记录
干预
11
办理机构内特
应家属要求，可以协助老年
89
困人员去世后可以协助的，为符合。
人去世后的后事处理
的丧葬事宜
查看制度、工作记录
开展适合老年人身心特点的歌舞、书画、手工、
查看制度、现场
开展3项活动为部分符合，4项
90棋牌等文化娱乐活动和康乐活动，培养老年人
查看老人、照护
及以上为符合。
兴趣爱好
记录
91开展节日、特殊纪念日活动
开展1类活动为部分符合，2类查看制度、现场
及以上为符合。
查看、活动记录
通过讲座、培训班、老年大学等形式，开展各开展2项为部分符合，3项及以查看制度、现场
92种教育培训活动
上为符合。
查看、活动记录
如收住这类老年人，提供2项活
为失能（失智）老年人提供有助于感知觉恢复
现场查看老人、
93
动即为部分符合,3项以上为符
的文化娱乐活动
照护记录
合。
如收住这类老年人，提供2项活
为卧床老年人提供电视、广播、阅读等文化娱
94
动为部分符合，3项及以上即为现场查看
乐项目
符合。
组织志愿者为老年人提供服务且
查看制度、现场
组织志愿者为老年人提供服务；倡导老年人参倡导老年人参与力所能及的志愿
95
询问老人、查看
与力所能及的志愿服务
服务，为符合；满足二者之一的，
活动记录
为部分符合。
制定消防安全、特种设备设施安全、突发事件有1项未做到即为不符合；如果
96等相关管理制度、预警机制及应急预案（区公没有特种设备，则不对特种设备查看制度
安分局）
管理做要求。
配备有资质的专（兼）职消防管理人员、按规
各项中有任何1点达不到，则该
97定建立微型消防站、并达到“三知四会一联通，
查看证书，询问
项不符合。
处置要在三分钟”要求（区公安分局）
12
人员住宿和主要活动场所严禁使用易燃可燃
装饰装修材料，严禁采用夹芯材料燃烧性能低
98
有1项未做到就不符合。
于A级的彩钢板搭建有人居住或者活动的建
现场查看，询问
筑（区公安分局）
对不需要设置自动消防系统的建筑，应当加强各项中有任何1点达不到，则该
物防、技防措施，在人员住宿和主要活动场所项不符合；设置自动消防系统的现场查看，人员99
安装独立式感烟火灾探测报警器和简易喷淋装养老院则查看是否在相关场所对操作、询问
置，配备应急照明和灭火器材（区公安分局）应设置相应设备。
每月至少组织一次防火检查，每日防火巡查，
查看制度、现场
100夜间防火巡查不少于两次，并做好记录（区公有1项未做到就不符合。
查看记录、人员
安分局）
操作、询问
加强消防设施设备运行和维护保养，每年至少
各项中有任何1点达不到，则不现场查看，查看
101全面检查一次，参加区域联防组织，实行联防
符合。
制度、记录
联治联控（区公安分局）
保持安全出口、疏散通道、消防车通道畅通，
102应急照明、安全疏散指示标志完好。保证常闭有1项未做到就不符合。
现场查看
式防火门处于关闭状态（区公安分局）
制定消防演练、应急疏散和灭火预案，每半年103至少演练一次。每半年至少开展一次消防安全有1项未做到就不符合。
教育培训活动（区公安分局）
查看记录、资料，人员操作、询问
设立吸烟室，人员住宿和公共场所禁止吸烟
104
有1项未做到就不符合。
（区公安分局）
现场查看
定期组织对电器产品及其线路、管路进行维护105保养和检测，及时整改电气火灾隐患（区公安有1项未做到就不符合。
分局）
现场查看，查看维护记录
106燃气安全应符合国家相关规定，设置可燃气体如有，有1项未做到就不符合。现场查看
13
报警装置（区公安分局）
107定期维护保养燃气设施设备
现场查看，查看如有，有1项未做到就不符合。
维护记录
燃气设施使用正确，无私自拆、移、改动燃气
108装置，无私自使用燃气热水器、取暖器和其他如有，有1项未做到就不符合。现场查看
燃气器具等
燃气设施清洁干净卫生，周围无可燃物品和其
109
如有，有1项未做到就不符合。现场查看
他杂物堆放
购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器（含
110气瓶）、压力管道等特种设备，应符合安全监如有，有1项未做到就不符合。现场查看
督管理部门的相关规定
对特种设备进行经常性日常维修保养，定期自
查看维护、交接
111
如有，缺少1项即为部分符合。
检，有记录
班记录
指定（有资质）机构对特种设备进行定期检验，
查看年检或检验
112
如有，缺少1项即为部分符合。
有检查报告并备案
报告
建立出入、探视、请销假等制度，防止老年人
113
有1项未做到就不符合。
走失
查看制度、记录
建立视频监控系统，对养老院公共区域进行全建立视频监控系统或实行24小现场查看、视频
114
方位监控或实行24小时巡查
时巡查，均为符合。
记录
建立突发事件处理的应急预案，对自伤、伤人、有应急预案、应急处置流程、报查看制度、流程、
115跌倒、坠床、噎食、误吸、走失、烫伤、食物告制度，缺少1项即为部分符合。文件、记录
中毒等事件有明确应急处理流程和报告制度
14
注：1.38项-43项指标、44项-51项指标、52项-60项指标分别属为自理老年人、部分失能老年人、失能老年人提供基础生活服务指标。
2.标黑字体的指标属于基础指标，其余指标属于提升指标。3.检查结果为符合的，填写A；检查结果为部分符合的，填写B；检查结果为不符合的，填写C。
小计：1.检查结果为A（符合）的指标为（2.检查结果为B（部分符合）的指标为（3.检查结果为C（不符合）的指标为（指标（）项、提升指标（）项。
），共（），共（），共（
）项；）项；）项，其中基础
检查组成员签字：检查时间：
被检查养老院负责人签字：
15
附件2
养老院服务质量大检查结果汇总表
机构
检查项目
检查情况
A项B项C项未检查项基础指标
数量数量数量目数量数量
在C项（不符合指标）中基础指标序号
检查结果（整改/提升）
XX机构服务社会XX机构老年人的
养老院XX机构．．．
XX机构
敬老院XX机构XX机构
．．．
检查养老院总数（
）个，其中：服务社会老年人的养老院（
）个，敬老院（
）个。
合计检查结果中，需要整改的养老院总数（
）个，其中：服务社会老年人的养老院（）个，敬老院（）个。
检查结果中，鼓励进一步提升的养老院总数（）个，其中：服务社会老年人的养老院（
）个，敬老院（）个。
注：养老院有任何1项基础指标属于C（不符合），则检查结果为督促整改；养老院基础指标全部符合，则检查结果为鼓励进一步提升。
16
XXX养老院
养老院服务质量自查和核查表
机构名称：
自查得分：
核查得分：
检查内容
自核
序号服务社会老年人
的养老院
服务民政供养对象的养
老院
检查细则
检查方式
查查结结果果
1依法办理养老机构设立许可证
未取得许可证，为不符合。不查看证照
符合的，请列明原因。
查看证照；
自主提供餐饮服务的，不具备
委托服务
提供餐饮服务的养老院，应当依许可证或许可证过期的为不符
的，查看协
2
法办理食品药品监督管理部门颁合；委托餐饮服务企业提供餐议和提供方
发的《食品经营许可证》
饮服务的，签订了协议，服务
有效许可
企业具备有效许可证，为符合。
证。
已整改内容及下步整改计划
如有内设医疗机构，应取得医疗内设医疗机构的，不具备许可
3机构执业许可证
查看证照证或许可证过期的，为不符合。
文件编号：
参加养老服务专业培训为符
负责人应参加相关培训，具有养
4老服务专业知识
合；参加其它培训为部分符合；查看证书
没有参加相关培训，为不符合。
XXX养老院
养老院：两种情况满足其一的
即为符合；持有国家职业资格
持有国家职业资格
的养老护理员占养老护理员总
的养老护理员占养
老护理员总数的比养老护理数的比例低于30%或60%养老查看证书、
5
员应接受护理员经过专业技能培训合
例不低于30%或所岗前培训格，为部分符合；
相关记录
有养老护理员经过
专业技能培训合格
敬老院：30%-60%养老护理员
接受岗前培训的，为部分符合，
61%-100%为符合。
查看证照，
对照本人；
从事接触直接入口食品工作的餐
如果由签约
6饮服务人员必须经体检取得健康如有，100%持证上岗为符合餐饮服务企
合格证后上岗
业提供服
务，则查看
签约协议。
查看证照，
对照本人；在养老院内开展服务的医生、护
如果由签约士等依法需要持证上岗的专业技7术人员应持有与其岗位相适应的如有，100%持证上岗为符合。医疗机构提
供服务，则专业资格证书或执业证书
查看签约协
议。
配备社会工作者、康鼓励利用养老机构：配备两类人员（专查看证照或
8复师、营养师等专业社会资兼职）即为符合；敬老院：鼓（聘书），对
人员
源，外聘励利用社会资源，外聘志愿者照本人；如
XXX养老院
志愿者提供相应服务，有则符合。果由签约服
务机构提供
服务，则查
看签约协
议。
定期开展人员培训，培训内容包括以人为本、爱老尊老孝老服务3--6个月开展一次培训，为符查看培训记9理念、相关政策法规及管理服务合，6个月以上培训一次为部录
分符合。技能
10
建立服务人员绩效考核、优秀员工奖等激励制度
有1项制度为部分符合，2项及以上为符合。
查看制度
有入院评估制度且已开展评估查看制度、
对老年人进行入院评估，根据老
11年人需求特点提供服务
工作为部分符合，并能据此提评估记录、
供相应养老服务的为符合。照护记录
特困人员养老机构100﹪签入住合同为
12
老年人确认入住后签署入住合同
入住办理入院手续
符合；敬老院100﹪办理入院手续，为符合；未做到100%
查看制度、合同和手续
签合同或协议，为不符合。
查看制度和
有专门部门、人员或电话为部投诉建议处
有负责接待和处理老年人投诉建
13议的专门部门、人员或电话
分符合；并有投诉建议处理记理记录；询
录为符合。
问老年人是
否知晓
建立老年人入院、出院制度，协有出入院制度为部分符合，并
14助老年人及家属办理入出院手续按制度执行为符合。
查看制度
15建立老年人生活和健康档案，包建立档案，且档案中包含2项查看制度、
XXX养老院
括入住合同、入住人员及其家属材料为部分符合，包含3项以文件
（监护人）或代理人（机构）基上材料的为符合。
本信息、老年人身份证及户口本
复印件等有关资料，并妥善保存
收住社会
养老院服务费原则
按月收取或价格变动提前告查看财务制
老年人的
上按月度收取，价格
知，二者满足其一的，为部分度、收费价
16变动应提前告知老敬老院应符合，均满足为符合；如有强目表、收支
符合此要
年人，不得强制收费
制收费现象，则不符合。
情况
求
查看制度，未经老年人及监护人同意，不得17泄露老年人及监护人个人信息发现此类问题投诉，为不符合。相关记录；
询问老年人
至少每半年开展1次评估为符查看评估记
18对入住老年人定期开展评估
合，6个月以上开展为部分符录、制度文
合。
件
对初次入住的老年人开展短期试
19入住服务
有则符合，无则不符合。
查看文件、制度
定期对服务质量进行评估或考至少每年开展1次评估或考核查看制度、
20核，无虐老、欺老现象
为符合；如有欺老、虐老现象记录；询问
的，则不符合，必须整改。老年人
查看制度、
至少每年开展一次服务质量满意
21度调查
有则符合，无则不符合。
现场查看老人、照护记
录
委托第三方服务的应签订外包合如有此类情况，签订外包合同，
22同
有则符合。
查看合同
23积极推进养老院标准化建设
有机构内部服务管理标准、操查看标准文
XXX养老院
作规范的，为符合。
本
对外公开养老院基本信息，包括
24
地理位置、联系方式、服务时间等
满足1-2项的为部分符合，满足3项及以上为符合。
查看文件材料
院内公布服务管理信息，包括服
25
务管理部门、人员资质、相关证照、服务项目等
满足2项的为部分符合，满足3项及以上为符合。
现场查看
养老院接受社会捐赠应统一登如有此项内容，应有统一记录，
26记，按捐赠方意愿和相关规定使为部分符合分，且使用合规，查看记录
用受赠物资
则为符合。
老年人居室面积适宜，自理、部分
失能老年人的房间不超过4张床居室面积符合标准、配备相应
位，失能老年人的房间不超过6张的设施设备和物品，二者满足现场查看、27床位，老年人房间床位平均使用面其一为部分符合，二者全满足测量
积不低于6平方米，配备相应生活为符合。
设施设备和物品
设置公共浴室、公共卫生间、接
28
待室、餐厅等共同活动区，并配
满足3项为部分符合，4项及以上为符合。
现场查看
备相应设施设备和物品
配备厨房、洗衣房、垃圾处理场
29
所（存放点）等服务运营需要的
满足2项为部分符合，3项及以上为符合。
现场查看
后勤保障设施设备和物品
查看制度、
食品管理应符合监督管理部门规
30定
有1项不满足，则为不符合。现场查看、
照护记录
31
老年人能接触到的各种设备无尖角凸出部分
有2类物品有尖角凸出部分，为部分符合，3类以上则为不
现场查看
XXX养老院
符合。
32地面做防滑处理
有1处不满足，为不符合。现场查看
老年人床头、使用的厕所安装呼安装并可正常使用为符合；不
33叫装置
能正常使用为不符合。
现场查看
药品管理应符合监督管理部门规有2项及以上不满足，为不符查看制度、
34定
合。
现场查看
查看周边环
机构不设置在自然灾害易发、存
35在污染的地域
有1项情况存在，即不符合。境、相关文
件
楼道扶手、洗手间扶手、无障
碍坡道等老年人生活及活动区
因地制宜进行适老化改造，实现
36无障碍环境
域有1处未实现无障碍，即为现场查看
部分符合，有2项及以上为不
符合。
标志标识不全、有破损超过
37
有醒目、规范、易懂的标志标识
40%的，为部分符合；标志标现场查看识不全、有破损超过85%的，
为不符合。
38每日送开水到楼层或房间
有则为符合，无即不符合。
现场查看、查看记录
提醒和指导老年人做好洗漱、沐浴等个人清洁卫生。保持口腔清39洁、容貌整洁、无长指（趾）甲、有1项未做到，为不符合。身体清洁无异味
查看制度、现场查看老人、照护记录
定期更换、清洗、晾晒老年人衣
40物及床上用品
有1项未做到，为不符合。
查看制度、现场查看老
XXX养老院
人居室、照
护记录
查看制度、
及时维修或更换居室、护理区域有1-2种不能正常使用的设施现场查看老
41设施、设备及物品
设备、物品为部分符合，3种人居室、维
及以上为不符合。
修记录
查看制度、
每日房间巡查，观察老年人的身有每日房间巡查，但无巡查记
流程，现场
42心状况，特殊情况及时报告并协录，为部分符合，二者均有则查看老人、
助处理
符合。
照护记录
提供24小时服务,且有相关记查看制度、
43
提供24小时当班、值班服务，并做好记录和交接班
录，为符合，无当班、值班记录为部分符合，二者皆无为不
照护记录、
交接班记录
符合。
查看制度、
每日订餐、送餐、送开水、打洗提供2项为部分符合，3项以现场查看老
44漱用水
上为符合。
人、照护记
录
45提醒如厕，清洗便器
现场查看、提供1项为部分符合，2项为查看照护记符合。
录
协助老年人做好洗漱、理发、修
查看制度、
剪指（趾）甲等个人清洁卫生。46保持口腔清洁、容貌整洁、无长有1项未做到即为不符合。
现场查看老人、照护记
指（趾）甲、身体清洁无异味
录
及时整理床铺，及时更换、清洗、47晾晒老年人衣物及床上用品，保有1项未做到即为不符合。
查看制度、现场查看老
XXX养老院
持床铺整洁
人、照护记
录
指导老年人使用拐杖、步行器、
48轮椅等辅助器具
做到1项即为符合。
现场查看、照护记录
及时维修或更换居室、护理区域发现1-2种不能正常使用的设现场查看、
49设施、设备及物品
施设备、物品为部分符合，发工作记录
现3种及以上为不符合。
交接班或护理记录中是否有观
注意观察老年人身心状况，发现察记录,报告及处理记载,1项未查看照护记
50异常及时处理并通知监护人
达到,为部分符合，2项及以上录
未达到为不符合。
提供24小时服务,且有相关记查看制度、
51
提供24小时当班、值班服务，并做好记录和交接班
录，为符合，无当班、值班记录为部分符合，二者皆无为不
照护记录、
交接班记录
符合。
查看制度、
52协助老年人用餐、饮水
1项做到为部分符合，2项做到现场查看老
为符合。
人、照护记
录
查看制度、
提醒、协助老年人如厕，清洗便2项做到为部分符合，3项做到现场查看老
53器
为符合。
人、照护记
录
为老年人穿（脱）衣、洗漱、剪
查看制度、
指（趾）甲、剃须、理发、洗浴54（擦浴）、清洁会阴部。保持口腔有1项未做则为不符合。
现场查看老人、照护记
清洁、容貌整洁、无长指（趾）
录
XXX养老院
甲、身体清洁无异味
及时整理床铺，及时更换、清洗、55晾晒老年人衣物及床上用品，保有1项未做到为不符合。
持床铺整洁
查看制度、现场查看老人、照护记录
查看制度、
56协助老年人按时服药
做到准确、按时协助老人服药，现场查看老
为符合。
人、照护记
录
查看制度、
及时维修或更换居室、护理区域有1-2种不能正常使用的设施现场查看老
57设施、设备及物品
设备、物品为部分符合，3种人、照护记
及以上为不符合。
录
查看制度、
注意观察老年人身心状况，发现有观察记录,报告及处理记录,1现场查看老
58异常及时处理并通知监护人
项未达到,为部分符合，2项及人、照护记
以上未达到即为不符合。
录
查看制度、
59
提供24小时服务，并做好记录和交接班
有24小时服务且有工作记录，现场查看老为符合，二者满足一项即为部
人、照护记
分符合。
录
查看制度、
做好褥疮的护理及预防工作。褥有操作规程且褥疮发生率达
现场查看老
60疮发生率Ⅱ、Ⅲ度为0，Ⅰ度低标，即为符合，二者满足一项人、照护记
于5%
即为部分符合。录
建立膳食服务制度、流程及岗位如有餐饮服务，有2项即为符查看制度、
61职责
合。
流程、现场
XXX养老院
查看
查看制度、
根据老年人身体状况及需求、地
62
域特点、民族、宗教习惯提供膳食
如有餐饮服务，做到2项即为现场查看、部分符合，3项及以上为符合。询问、查看
膳食记录
如有餐饮服务，每周更换食谱
食谱每周至少更换一次，向老年
查看制度、
63人公布并存档
且向老年人公布并存档，为符膳食记录
合，满足2项为部分符合。
查看制度、
64
建立食品留样备查制度，留样时间不少于48小时
如有餐饮服务，有1项未做到即为不符合。
相关记录，现场查看
做好餐（饮）具消毒，餐厨垃圾
查看制度、
65
每日处理，餐（饮）具、厨房和
如有餐饮服务，有1项未做到即为不符合。
相关记录，
就餐区卫生应符合国家相关规定
现场查看
做到生与熟、成品与半成品分开如有餐饮服务，有1项未做到查看制度、
66制作、存储
即为不符合。
现场查看
膳食的采购、处理、储存、烹饪、如有餐饮服务，满足3个过程查看制度、
67供应过程全程可控
可控为部分符合，满足4个及现场查看
以上为符合。
每周至少检查1次老年人房间有
每周至少检查1次老年人房间有无过期食品且提醒老年人处
查看制度、
68无过期食品，提醒老年人处理过理过期腐烂的食品，为符合，现场查看、
期腐烂的食品
照护记录
二者满足一项为部分符合。
如有餐饮服务，建立老年人伙建立老年人伙食（膳食）委员会，
食（膳食）委员会且发挥作用，查看制度、69监督膳食质量，定期了解老年人为符合，二者满足一项为部分相关记录
膳食需求符合。
XXX养老院
每日定期清扫房间、整理老年人
查看制度、
个人物品及生活用品、清洗消毒
现场查看老
70卫浴设备，保持老年人居室整洁、有1项未做到，即为不符合。人、照护记
地面干燥、无异味
录
定期对走廊、功能活动区及设施查看制度、
71设备进行清洁和消毒，保持公共有1项未做到，即为不符合。现场查看服务区域整洁卫生、无异味
为失能部分失
能老年人提供
提供衣物、被褥、
衣物、被褥、
尿布等织物的收
尿布等织物的
集、分类、清点、
查看制度、
72
清洗、消毒与送
收集、分类、清点、清洗、
有1项做不到即为部分符合，2项做不到为不符合。
现场查看、
回等服务，保证
工作记录
消毒与送回等
洗涤后的织物干
服务，保证洗
净整洁
涤后的织物干
净整洁
查看合同文
设立院内医疗机构或与医疗机构如有，且有相关协议或合同，
73建立协作关系
即为符合。
件、现场查
看
院内医疗机构管理服务符合卫生如有院内医疗机构，且符合规查看文件、
74计生部门规定
定，则为符合。
现场查看
75定期为老年人体检
做到老年人每年体检1次，即查看制度、
为符合。
照护记录
XXX养老院
76建立老年人健康档案
100﹪老年人有健康档案，即为现场查看档
符合。
案
配备适合老年人需要的基本健
配备适合老年人需要的基本健身
查看制度、
身器具和康复辅助器具且指导
77器具和康复辅助器具，并指导老老年人正确使用，为符合；二现场查看、
年人正确使用
照护记录
者满足一项即为部分符合。
查看制度、
开展健康管理、健康咨询、健康开展2项服务即为部分符合，3现场查看老
78教育等工作
项及以上为符合。
人、照护记
录
对失智老年人进行非79药物干预益智康复训
练
如接收此类老人，且有1-2项该类服务，即为部分符合，3项及以上为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
查看制度、
80
建立机构内感染预防和处理办法，有消毒和隔离制度
做到2项即为部分符合；3项及以上为符合。
现场查看、
照护记录
有养老院内个人卫生的规定，包
81
含洗手操作标准、配置手套口罩
做到1项得部分符合；2项及以上为符合。
查看制度、现场查看
等必要防护性物品的规定
82有传染病预防措施
应有制度、工作流程，有1项查看制度、
做不到，即为不符合。
流程
有专人负责机构内感83染控制，做好记录
有专人负责且有完整记录，即查看制度、
为符合；满足二者之一，即为现场查看、
部分符合。
照护记录
帮助新入住老年人及亲属认识和做到2项即为部分符合；3项查看制度、
84熟悉机构的生活环境，使其尽快及以上为符合。
现场查看老
XXX养老院
适应机构生活
人、照护记
录
了解掌握老年人心理状况，对出
查看制度、
85现的心理和情绪问题，提供相应做到2项即为符合。
现场查看、
服务，必要时请专业人员协助
工作记录、
院内有社会工作者或经过专业
社会工作培训的人员为老年人
86开展社会工作专业服务
提供个案、小组等服务为符合；查看制度、与社会工作专业服务机构、院服务记录
校建立合作协议，定期开展社
会工作服务，部分符合。
87为临终老年人提供关怀服务
有特设居室、专门服务人员、服务制度的为符合，少1项即为部分符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
有危机预警报告制度，对老年人
88
可能出现的情绪危机或心理危机
做到2项即为部分符合；3项及以上为符合。
查看制度、照护记录
及时发现、及时预警、及时干预
办理机构
应家属要求，可以协内特困人
89助老年人去世后的员去世后可以协助的，为符合。
后事处理
的丧葬事
查看制度、工作记录
宜
开展适合老年人身心特点的歌
查看制度、
舞、书画、手工、棋牌等文化娱开展3项活动为部分符合，4现场查看老
90乐活动和康乐活动，培养老年人项及以上为符合。
人、照护记
兴趣爱好
录
XXX养老院
91开展节日、特殊纪念日活动
查看制度、开展1类活动为部分符合，2现场查看、类及以上为符合。
活动记录
查看制度、
92
通过讲座、培训班、老年大学等形式，开展各种教育培训活动
开展2项为部分符合，3项及以上为符合。
现场查看、
活动记录
为失能（失智）老年人提供有助如收住这类老年人，提供2项现场查看老
93于感知觉恢复的文化娱乐活动活动即为部分符合,3项以上为人、照护记
符合。
录
为卧床老年人提供电视、广播、如收住这类老年人，提供2项
94阅读等文化娱乐项目
活动为部分符合，3项及以上现场查看
即为符合。
组织志愿者为老年人提供服务查看制度、
组织志愿者为老年人提供服务；
且倡导老年人参与力所能及的现场询问老
95倡导老年人参与力所能及的志愿志愿服务，为符合；满足二者人、查看活
服务
之一的，为部分符合。
动记录
制定消防安全、特种设备设施安有1项未做到即为不符合；如
96全、突发事件等相关管理制度、果没有特种设备，则不对特种查看制度
预警机制及应急预案
设备管理做要求。
配备有资质的专（兼）职消防管
理人员、按规定建立微型消防站、各项中有任何1点达不到，则查看证书，
97并达到“三知四会一联通，处置要该项不符合。
询问
在三分钟”要求
人员住宿和主要活动场所严禁使98用易燃可燃装饰装修材料，严禁有1项未做到就不符合。
采用夹芯材料燃烧性能低于A级
现场查看，询问
XXX养老院
的彩钢板搭建有人居住或者活动
的建筑
对不需要设置自动消防系统的建
筑，应当加强物防、技防措施，各项中有任何1点达不到，则现场查看，在人员住宿和主要活动场所安装该项不符合；设置自动消防系99独立式感烟火灾探测报警器和简统的养老院则查看是否在相关人员操作、
询问易喷淋装置，配备应急照明和灭场所对应设置相应设备。
火器材
每月至少组织一次防火检查，每10日防火巡查，夜间防火巡查不少有1项未做到就不符合。0于两次，并做好记录
查看制度、现场查看记录、人员操作、询问
加强消防设施设备运行和维护保
现场查看，
10养，每年至少全面检查一次，参各项中有任何1点达不到，则查看制度、
1加区域联防组织，实行联防联治不符合。
记录
联控
保持安全出口、疏散通道、消防车
102
通道畅通，应急照明、安全疏散指示标志完好。保证常闭式防火门处有1项未做到就不符合。
现场查看
于关闭状态
制定消防演练、应急疏散和灭火
103
预案，每半年至少演练一次。每半年至少开展一次消防安全教育
有1项未做到就不符合。
培训活动
查看记录、资料，人员操作、询问
104
设立吸烟室，人员住宿和公共场所禁止吸烟
有1项未做到就不符合。
现场查看
10定期组织对电器产品及其线路、有1项未做到就不符合。
现场查看，
XXX养老院
5管路进行维护保养和检测，及时
查看维护记
整改电气火灾隐患
录
106
燃气安全应符合国家相关规定，设置可燃气体报警装置
如有，有1项未做到就不符合。现场查看
10定期维护保养燃气设施设备7
现场查看，如有，有1项未做到就不符合。查看维护记
录
燃气设施使用正确，无私自拆、
108
移、改动燃气装置，无私自使用燃气热水器、取暖器和其他燃气
如有，有1项未做到就不符合。现场查看
器具等
109
燃气设施清洁干净卫生，周围无可燃物品和其他杂物堆放
如有，有1项未做到就不符合。现场查看
购置、使用和更换电梯、锅炉、
110
压力容器（含气瓶）、压力管道等特种设备，应符合安全监督管理如有，有1项未做到就不符合。现场查看
部门的相关规定
111
对特种设备进行经常性日常维修保养，定期自检，有记录
查看维护、如有，缺少1项即为部分符合。交接班记录
指定（有资质）机构对特种设备
112
查看年检或进行定期检验，有检查报告并备如有，缺少1项即为部分符合。检验报告案
113
建立出入、探视、请销假等制度，
防止老年人走失
有1项未做到就不符合。
查看制度、记录
建立视频监控系统，对养老院公
114
共区域进行全方位监控或实行24
建立视频监控系统或实行24小时巡查，均为符合。
现场查看、视频记录
小时巡查
XXX养老院
建立突发事件处理的应急预案，
对自伤、伤人、跌倒、坠床、噎有应急预案、应急处置流程、查看制度、
11食、误吸、走失、烫伤、食物中报告制度，缺少1项即为部分流程、文件、
5毒等事件有明确应急处理流程和符合。
记录
报告制度
注：1.38项-43项指标、44项-51项指标、52项-60项指标分别属为自理老年人、部分失能老年人、失能老年人提供基
础生活服务指标。
2.标黑字体的指标属于基础指标，其余指标属于提升指标。
3.检查结果为符合的，填写A；检查结果为部分符合的，填写B；检查结果为不符合的，填写C。
4.小计内容由核查工作小组根据核查结果填写。
小计：1.核查结果为A（符合）的指标为（2.核查结果为B（部分符合）的指标为（3.核查结果为C（不符合）的指标为（
（）项、提升指标（）项。
），共（），共（），共（
）项；）项；）项，其中基础
核查人员签字：核查时间：
被核查养老院负责人签字：
指标
养老院服务质量检查表
养老院名称：
检查条款
序号
检查时间：
服务社会老年人的养老院
检查人:
检杳内容
是否
具备农村特困人员供养服务机构（敬老院）
依法取得相应服务资质
1依法办理养老机构设立许可证
提供餐饮服务的养老院，应当依法办理食品药品监督管理部门颁发的《食品经营许可2
证》
3如有内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可证
配备适应服务需4负责人应参加相关培训，具有养老服务专业知识
要的服务人员
5持有国家职业资格的养老护理员占养老护养老护理员应接受冈前培训理员总数的比例不低于30%或所有养老
护理员经过专业技能培训合格
6餐饮服务人员必须经体检取得健康合格证后上岗在养老院内开展服务的医生、护士等依法需要持证上岗的专业技术人员应持有和其岗
7位相适应的专业资格证书或执业证书
8老年人确认入住后签署入住合同
特困人员入住办理入院手续
9建立老年人生活和健康档案，包括入住合同、入住人员及其家属（监护人）或代理人
（机构）基本信息、老年人身份证及户口本复印件等有关资料，并妥善保存
_____
整改建议
检查条款
检杳内容
序
号
服务社会老年人的养老院
农村特口人员老院养服务机构
（敬老院）
10未经老年人及监护人同意，不得泄露老年人及监护人个人信息
11疋期对服务质量进行评估或考核，无虐老、欺老现象
是否具备
老年人居室面积适宜，自理、部分失能老年人的房间不超过4张床位，失能老年人的12房间不超过6张床位，老年人房间床位平均使用面积不低于6平方米，配备相应生活
设施设备和物品
13
14
15
开展医疗卫生服务16
促进老年人健康管17
理
18
19
20
确保消防安全
21
食品管理应符合监督管理部门规定药品管理应符合监督管理部门规定设立院内医疗机构或和医疗机构建立协作关系院内医疗机构管理服务符合卫生计生部门规定定期为老年人体检建立老年人健康档案配备适合老年人需要的基本健身器具和康复辅助器具，并指导老年人正确使用开展健康管理、健康咨询、健康教育等工作制定消防安全、特种设备设施安全、突发事件等相关管理制度、预警机制及应
急预案
配备有资质的专（兼）职消防管理人员，按规定建立微型消防站，并达到22
四会一联通，处置要在三分钟”要求
三知
整改建议
检查条款
检杳内容
序
是否
号
服务社会老年人的养老院
农村特口人员老院养服务机构
具备
（敬老院）
23人员住宿和主要活动场所严禁使用易燃可燃装饰装修材料，严禁米用夹芯材料燃烧性
能低于A级的彩钢板搭建有人居住或者活动的建筑
24对不需要设置自动消防系统的建筑，应当加强物防、技防措施，在人员住宿和主要活
动场所安装独立式感烟火灾探测报警器和简易喷淋装置，配备应急照明和灭火器材
25每月至少组织一次防火检查，每日防火巡查，夜间防火巡查不少于两次，并做
好记录
加强消防设施设备运行和维护保养，每年至少全面检查一次，参加区域联防组织，实26
行联防联治联控
27保持安全出口、疏散通道、消防车通道畅通，应急照明、安全疏散指示标志完好。保
证常闭式防火门处于关闭状态
制定消防演练、应急疏散和灭火预案，每半年至少演练一次。每半年至少开展28
一次消防安全教育培训活动
29设立吸烟室，人员住宿和公共场所禁止吸烟
30
定期组织对电器产品及其线路、管路进行维护保养和检测，及时整改电气火灾隐患
整改建议
检查条款
确保特种设备安全
检杳内容
序
号
服务社会老年人的养老院
农村特口人员老院养服务机构
（敬老院）
31燃气安全应符合国家相关规定，设置可燃气体报警装置32定期维护保养燃气设施设备33燃气设施使用正确，无私自拆、移、改动燃气装置，无私自使用燃气热水器、取暖器
和其他燃气器具等
34燃气设施清洁干净卫生，周围无可燃物品和其他杂物堆放35购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道等特种设备，应
符合安全监督管理部门的相关规定
36对特种设备进行经常性日常维修保养，定期自检，有记录37指疋（有资质）机构对特种设备进仃疋期检验，有检查报告并备案
是否具备
整改建议
养老院效劳质量检查表
养老院名称：检查时间：检查人:
检查条款
序号
检查内容
效劳社会老年人的养老院
农村特困人员供养效劳机构〔敬老院〕
是否具备
依法取得相应效1
劳资质
2
依法办理养老机构设立许可证提供餐饮效劳的养老院,应当依法办理食品药品监督治理部门颁发的?食品经营许可证?
3如有内设医疗机构,应取得医疗机构执业许可证
配备适应效劳需4要的效劳人员5
负责人应参加相关培训,具有养老效劳专业知识持有国家职业资格的养老护理员占养老护养老护理员应接受岗前培训理员总数的比例不低于30%或所有养老护理员经过专业技能培训合格
6餐饮效劳人员必须经体检取得健康合格证后上岗
7在养老院内开展效劳的医生、护士等依法需要持证上岗的专业技术人员应持有与其岗位相适应的专业资格证书或执业证书
8老年人确认入住后签署入住合同
特困人员入住办理入院手续
9建立老年人生活和健康档案,包括入住合同、入住人员及其家属〔监护人〕或代理人〔机构〕根本信息、老年人身份证及户口本复印件等后关资料,并妥善保存
整改建议
检查条款
检查内容
序
号
效劳社会老年人的养老院农出才口工^工效劳机构
〔敬老院〕
10未经老年人及监护人同意,不得泄露老年人及监护人个人信息
11定期对效劳质量进行评估或考核,无虐老、欺老现象
是否具备
12老年人居室面积适宜,自理、局部失能老年人的房间不超过4张床位,失能老年人的房间不超过6张床位,老年人房间床位平均使用面积不低于6平方米,配备相应生活设施
设备和物品
13
14
开展医疗卫生效15
劳
16
促进老年人健康17
治理
18
1920
食品治理应符合监督治理部门规定药品治理应符合监督治理部门规定设立院内医疗机构或与医疗机构建立协作关系院内医疗机构治理效劳符合卫生计生部门规定定期为老年人体检建立老年人健康档案配备适合老年人需要的根本健身器具和康复辅助器具,并指导老年人正确使用开展健康治理、健康咨询、健康教育等工作
21制定消防平安、特种设备设施平安、突发事件等相关治理制度、预警机制及应急预杀
22配备有资质的专〔兼〕职消防治理人员,按规定建立微型消防站,并到达三知
四会一联通,处置要在三分钟〞要求
整改建议
检查条款
序号
检查内容
效劳社会老年人的养老院农出才口工^、京效劳机构〔敬老院〕
是否具备
23人员住宿和主要活动场所严禁使用易燃可燃装饰装修材料,严禁米用夹芯材料燃烧性能
彳氐于A级的彩钢板搭建有人居住或者活动的建筑
24
保证消防平安
对不需要设置自动消防系统的建筑,应当增强物防、技防举措,在人员住宿和主要活动场所安装独立式感烟火灾探测报警器和简易喷淋装置,配备应急照明和灭火器材
25每月至少组织一次防火检查,每日防火巡查,夜间防火巡查不少于两次,并做好记录
26增强消防设施设备运行和维护保养,每年至少全面检查一次,参加区域联防组织,实行联
防联治联控27保持平安出口、疏散通道、消防车通道畅通,应急照明、平安疏散^旨示标志完好.保证
常闭式防火门处于关闭状态28制定消防演练、应急疏散和灭火预案,每半年至少演练一次.每半年至少开展一次消防
平安教育培训活动
29设立吸烟室,人员住宿和公共场所禁止吸烟
30
定期组织对电器产品及其线路、管路进行维护保养和检测,及时整改电气火灾隐患
整改建议
检查条款
序号
313233
34
保证特种设备平35安
3637
检查内容效劳社会老年人的养老院农出才口工^、京效劳机构
〔敬老院〕
燃气平安应符合国家相关规定,设置可燃气体报警装置定期维护保养燃气设施设备燃气设施使用正确,无私自拆、移、改动燃气装置,无私自使用燃气热水器、取暖器和其他燃气器具等燃气设施清¥吉干净卫生,周围无可燃物品和其他杂物堆放购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器〔含气瓶〕、压力管道等特种设备,应符合平安监督治理部门的相关规定对特种设备进行经常性日常维修保养,定期自检,有记录指定〔有资质〕机构对特种设备进行定期检验,有检查报告并备案
是否具备
整改建议
养老院服务质量检查表
养老院名称：
检查时间:
检查人:
检查条款
序号
检查内容
服务社会老年人的养老院
农村特困人员供养服务机构（敬老院）
是否具备
依法取得相应1依法办理养老机构设立许可证
服务资质
2提供餐饮服务的养老院，应当依法办理食品药品监督管理部门颁发的《食品经营许可证》
3如有内设医疗机构,应取得医疗机构执业许可证
配备适应服务需4要的服务人员5
负责人应参加相关培训，具有养老服务专业知识持有国家职业资格的养老护理员占养养老护理员应接受岗前培训老护理员总数的比例不低于30%或所有养老护理员经过专业技能培训合格
6餐饮服务人员必须经体检取得健康合格证后上岗
7在养老院内开展服务的医生、护士等依法需要持证上岗的专业技术人员应持有与其岗位相适应的专业资格证书或执业证书
8老年人确认入住后签署入住合同
特困人员入住办理入院手续
9建立老年人生活和健康档案，包括入住合同、入住人员及其家属（监护人）或代理人（机构）基本信息、老年人身份证及户口本复印件等有关资料，并妥善保存
整改建议
检查条款
序
检查内容
号
服务社会老年人的养老院
农村特困人员供养服务机构（敬老院）
10未经老年人及监护人同意，不得泄露老年人及监护人个人信息
11定期对服务质量进行评估或考核，无虐老、欺老现象
是否具备
12老年人居室面积适宜,自理、部分失能老年人的房间不超过4张床位,失能老年人的房间不超过6张床位，老年人房间床位平均使用面积不低于6平方米，配备相应生活设施设备和物品
13食品管理应符合监督管理部门规定
14
开展医疗卫生15
服务
16
促进老年人健康17
管理
18
19
20
确保消防安全21
药品管理应符合监督管理部门规定设立院内医疗机构或与医疗机构建立协作关系院内医疗机构管理服务符合卫生计生部门规定定期为老年人体检建立老年人健康档案配备适合老年人需要的基本健身器具和康复辅助器具，并指导老年人正确使用开展健康管理、健康咨询、健康教育等工作制定消防安全、特种设备设施安全、突发事件等相关管理制度、预警机制及应急预案
22配备有资质的专（兼)职消防管理人员,按规定建立微型消防站，并达到“三知四
会一联通，处置要在三分钟”要求
整改建议
检查条款
序
检查内容
是否
号
服务社会老年人的养老院
农村特困人员供养服务机构（敬老院）
具备
23人员住宿和主要活动场所严禁使用易燃可燃装饰装修材料，严禁采用夹芯材料
燃烧性能低于A级的彩钢板搭建有人居住或者活动的建筑
24对不需要设置自动消防系统的建筑，应当加强物防、技防措施，在人员住宿和
主要活动场所安装独立式感烟火灾探测报警器和简易喷淋装置，配备应急照明
和灭火器材
25每月至少组织一次防火检查,每日防火巡查，夜间防火巡查不少于两次，并做好
记录
26加强消防设施设备运行和维护保养，每年至少全面检查一次，参加区域联防组
织，实行联防联治联控
27保持安全出口、疏散通道、消防车通道畅通，应急照明、安全疏散指示标志完
好.保证常闭式防火门处于关闭状态
28制定消防演练、应急疏散和灭火预案，每半年至少演练一次.每半年至少开展一
次消防安全教育培训活动
29设立吸烟室,人员住宿和公共场所禁止吸烟
30定期组织对电器产品及其线路、管路进行维护保养和检测，及时整改电气火灾
隐患
整改建议
检查条款
确保特种设备安全
序
检查内容
是否
号
服务社会老年人的养老院
农村特困人员供养服务机构（敬老院）
具备
31燃气安全应符合国家相关规定,设置可燃气体报警装置
32定期维护保养燃气设施设备
33燃气设施使用正确，无私自拆、移、改动燃气装置，无私自使用燃气热水器、
取暖器和其他燃气器具等
34燃气设施清洁干净卫生，周围无可燃物品和其他杂物堆放
35购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器（含气瓶)、压力管道等特种设备,应符
合安全监督管理部门的相关规定
36对特种设备进行经常性日常维修保养，定期自检,有记录
37指定（有资质）机构对特种设备进行定期检验，有检查报告并备案
整改建议
养老院服务质量检查表
养老院名称:
检查时间：
检查人:
检查条款
序号
检查内容
服务社会老年人的养老院
农村特困人员供养服务机构(敬老院)
是否具备
依法取得相应1依法办理养老机构设立许可证
服务资质
2提供餐饮服务的养老院，应当依法办理食品药品监督管理部门颁发的《食品经营许可证》
3如有内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可证
配备适应服务需4要的服务人员5
负责人应参加相关培训,具有养老服务专业知识持有国家职业资格的养老护理员占养养老护理员应接受岗前培训老护理员总数的比例不低于30%或所有养老护理员经过专业技能培训合格
6餐饮服务人员必须经体检取得健康合格证后上岗
7在养老院内开展服务的医生、护士等依法需要持证上岗的专业技术人员应持有与其岗位相适应的专业资格证书或执业证书
8老年人确认入住后签署入住合同
特困人员入住办理入院手续
9建立老年人生活和健康档案，包括入住合同、入住人员及其家属(监护人)或代理人(机构）基本信息、老年人身份证及户口本复印件等有关资料，并妥善保存
整改建议
检查条款
序
检查内容
号
服务社会老年人的养老院
农村特困人员供养服务机构(敬老院)
10未经老年人及监护人同意，不得泄露老年人及监护人个人信息
11定期对服务质量进行评估或考核，无虐老、欺老现象
是否具备
12老年人居室面积适宜,自理、部分失能老年人的房间不超过4张床位，失能老年人的房间不超过6张床位，老年人房间床位平均使用面积不低于6平方米,配备相应生活设施设备和物品
13食品管理应符合监督管理部门规定
14
开展医疗卫生15
服务
16
促进老年人健康17
管理
18
19
20
确保消防安全21
药品管理应符合监督管理部门规定设立院内医疗机构或与医疗机构建立协作关系院内医疗机构管理服务符合卫生计生部门规定定期为老年人体检建立老年人健康档案配备适合老年人需要的基本健身器具和康复辅助器具，并指导老年人正确使用开展健康管理、健康咨询、健康教育等工作制定消防安全、特种设备设施安全、突发事件等相关管理制度、预警机制及应急预案
22配备有资质的专（兼）职消防管理人员，按规定建立微型消防站,并达到“三知四
会一联通,处置要在三分钟”要求
整改建议
检查条款
序
检查内容
是否
号
服务社会老年人的养老院
农村特困人员供养服务机构(敬老院)
具备
23人员住宿和主要活动场所严禁使用易燃可燃装饰装修材料,严禁采用夹芯材料燃
烧性能低于A级的彩钢板搭建有人居住或者活动的建筑
24对不需要设置自动消防系统的建筑,应当加强物防、技防措施,在人员住宿和主要
活动场所安装独立式感烟火灾探测报警器和简易喷淋装置，配备应急照明和灭
火器材
25每月至少组织一次防火检查，每日防火巡查，夜间防火巡查不少于两次,并做好
记录
26加强消防设施设备运行和维护保养,每年至少全面检查一次，参加区域联防组织,
实行联防联治联控
27保持安全出口、疏散通道、消防车通道畅通，应急照明、安全疏散指示标志完
好。保证常闭式防火门处于关闭状态
28制定消防演练、应急疏散和灭火预案，每半年至少演练一次。每半年至少开展
一次消防安全教育培训活动
29设立吸烟室，人员住宿和公共场所禁止吸烟
30定期组织对电器产品及其线路、管路进行维护保养和检测，及时整改电气火灾
隐患
整改建议
检查条款
确保特种设备安全
序
检查内容
是否
号
服务社会老年人的养老院
农村特困人员供养服务机构(敬老院)
具备
31燃气安全应符合国家相关规定，设置可燃气体报警装置
32定期维护保养燃气设施设备
33燃气设施使用正确，无私自拆、移、改动燃气装置,无私自使用燃气热水器、取
暖器和其他燃气器具等
34燃气设施清洁干净卫生，周围无可燃物品和其他杂物堆放
35购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道等特种设备，应
符合安全监督管理部门的相关规定
36对特种设备进行经常性日常维修保养，定期自检，有记录
37指定（有资质)机构对特种设备进行定期检验，有检查报告并备案
整改建议
敬老院入住评估表
(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
敬老院入住老年人综合评估表
姓名民族
性别文化程度
填表日期：
籍贯
出生日期
政治面貌
血型
身份证号
联系
原家庭住址
医保卡号
经济来源
养老保险
医疗保障情况
健康状况
一般□差□很差□婚姻状况已婚□未婚□离异□丧偶□
原居住情况
独居□孤老□与配偶居住□与其他监护人居住□
生活自理能自理□基本能自理□半能自理□
能力
不能自理□完全不能自理□
沟通能力正常交谈□经解释能听懂□需反复解释□听不懂也不会交谈□
定向能力正常□拄拐杖走□需搀扶走□卧床不起□能上楼梯□不能上楼梯□
日常生活自理情况
核头□洗脸□洗头□刷牙□洗脚□剃须□修指甲□洗衣□洗澡：自理□部分帮助□全部帮助□穿脱衣服：自理□别人备衣自己能穿□部分帮助□全部帮助□
排泄情况
自理□便□
偶然排在身上□
知道要排，来不及上厕所□完全不能自理排
饮食情况正常□需帮助搅拌或粉碎吃□需人喂食□
视力情况
一般□视力模糊□基本听力情况
看不见□
一般□听不清□全耳聋□
记事能力
记忆正常□能记起5分钟前的事□提醒后能记起5分钟之前的事□不能记起□认识家人□能分清早、中、晚□知道自己所在方位□
患病情况
无重大疾病□高血压□老年心力衰竭□冠心病□心律失常□慢性支气管炎□骨质疏松□老年痴呆症□糖尿病□痛风□肾脏疾病□肢体骨折□肩周炎□颈椎病□类风湿性关节炎□肝胆疾病□白内障□青光眼□失聪□肿瘤□肺炎□其它□
入住老人家庭主要成员
称谓
姓名
性别
家庭住址
联系
评估结果
金清镇下梁敬老院入住老人自带药品登记表
药品带入登记
日区期号姓名
老人
药品名称
规剂早中晚家属签字登记人家属号码
格量
物业入住管理表格
业主档案资料目录
房号：座层号
业主姓名：
内容
1．入伙通知书2．购房合同、收据3．业主身份证/营业执照4．业主临时公约/业主公约/承诺书5．物业管理服务协议6．入伙登记表7．房屋（室内）验收移交表8．装修申报表9．室内装饰装修管理服务协议10．装修施工单位营业执照11．装修施工单位资质证12．室内装修平面图、配电图、天花图13．临时动火作业申请表14．装修单位现场巡查签到表15．违章整改通知书16．房屋（室内）装修验收表17．18．19．20．
原件/复印件
□原□复□原□复□原□复□原□复□原□复□原□复□原□复□原□复□原□复□原□复□原□复□原□复□原□复□原□复□原□复□原□复□原□复□原□复□原□复□原□复
份归档日期
数
备注
入住登记表
房号：
座
层
号NO：
业主姓名性别民族
身份证号码
联系
入住（驻）时间通讯地址
紧急联系人姓名
序号
姓名
年月日：时
随同入住人员情况性别与户主关系常住或暂住
123456车辆情况
车型车型
车牌号车牌号
（1）业主相片粘贴
（2）业主相片粘贴
证件号码
联系
颜色颜色
（1）家庭成员相片粘贴
（2）家庭成员相片粘贴
（3）家庭成员相片粘贴
（4）家庭成员相片粘贴
（5）家庭成员相片粘贴
（6）家庭成员相片粘贴
备注
1、此表由业主填写后存入业主档案2、由业主提供家庭成员相片各1张贴在表上
业主入伙资料发放记录
部门：NO：
房号业主姓名
发放资料记录
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
□住宅使用说明书□住宅质量保证书□用户手册
签收人签收日期备注
座号：入住房号
业主姓名
房屋面积
入伙时间
业主信息汇总表
宅电
联系
常驻人口
车牌号码
NO：身份证号码
工作单位
钥匙领用登记表
座NO：房号
领用钥匙数
其它入伙时领取的物件
业主签名
签收日期
备注
注：入伙时领取的物件清单：①②③④⑤
客户房屋维修留/借钥匙登记表
日期
房号
业主留钥匙数
维修借用人
借用日期
归还日期
业主签领
备注
房屋（室内）验收移交表
NO：业主姓名
房号
座
层
号
验收项目
室内工程
电器
弱电
给水排水煤气
顶棚墙面地面门/窗室内栏杆开关箱开关灯具插座电视插座电话插座网络对讲其它
给水管道
客厅
餐厅
排水管道
验收记录
卧1
卧2
卫生间
给水阀门
煤气管道
备注
闭水试验
厨房
卫生间
水压测试
注：闭水试验和水压测试由业主与物业公司、施工单位在装修前共同进行测试，如当时不能完成可另约时间。
水表底数
电表底数
煤气底数
业主签字
客服人员
日期
注：1、本表由业主和客服部在现场验收、签字交接；2、项目符合标准打“√”，如不符合打“×”，并在原址上用粉笔划上记号。
(完整word版)养老院服务质量检查表
养老院服务质量检查表
养老院名称:
检查时间:
检查人:
检查条款
检查内容
序
号乡村特困人员奉养服务机构服务社会老年人的养老院（敬老院）
依法获得相应服务资质
1依法办理养老机构建立允许证
2供给餐饮服务的养老院，应该依法办理食品药品监察管理部门颁发的《食品经营允许证》
3若有内设医疗机构，应获得医疗机构执业允许证
装备适应服务需4负责人应参加有关培训，拥有养老服务专业知识
要的服务人员
5拥有国家职业资格的养老护理员占养养老护理员应接受岗前培训老护
理员总数的比率不低于30%或所
有养老护理员经过专业技术培训合格
6餐饮服务人员一定经体检获得健康合格证后上岗
7在养老院内展开服务的医生、护士等依法需要持证上岗的专业技术人员应拥有与其岗位相适应的专业资格证书或执业证书
8老年人确认入住后签订入住合同
特困人员入住办理住院手续
9成立老年人生活和健康档案，包含入住合同、入住人员及其家眷（监护人）或代理人（机构）基本信息、老年人身份证及户口本复印件等有关资料，并妥当保留
能否具备
整顿建议
(完整word版)养老院服务质量检查表
检查条款
展开医疗卫生服务促使老年人健康管理
检查内容
序
号
乡村特困人员奉养服务机构服务社会老年人的养老院
（敬老院）
10未经老年人及监护人赞同，不得泄漏老年人及监护人个人信息
11按期对服务质量进行评估或查核，无虐老、欺老现象
12老年人居室面积适合，自理、部分失能老年人的房间不超出4张床位，失能老年人
的房间不超出6张床位，老年人房间床位均匀使用面积不低于6平方米，装备相应生活设备设备和物件
13食品管理应切合监察管理部门规定
14药品管理应切合监察管理部门规定15建立院内医疗机构或与医疗机构成立协作关系16院内医疗机构管理服务切合卫生计生部门规定17按期为老年人体检18成立老年人健康档案19装备合适老年人需要的基本健身用具和痊愈协助用具，并指导老年人正确使用20展开健康管理、健康咨询、健康教育等工作
21拟订消防安全、特种设备设备安全、突发事件等有关管理制度、预警体制及应急方案
22装备有资质的专（兼）职消防管理人员，按规定成立微型消防站，并达到“三知四会一联通，处理要在三分钟”要求
能否具备
整顿建议
(完整word版)养老院服务质量检查表
检查条款保证消防安全
检查内容
序
号
乡村特困人员奉养服务机构服务社会老年人的养老院
（敬老院）
23人员住宿和主要活动场所禁止使用易燃可燃装饰装饰资料，禁止采纳夹芯资料焚烧性能低于A级的彩钢板搭建有人居住或许活动的建筑
24对不需要设置自动消防系统的建筑，应该增强物防、技防举措，在人员住宿和
主要活动场所安装独立式感烟火灾探测报警器和简略喷淋装置，装备应急照明和灭火器械
25每个月起码组织一次防火检查，每天防火巡逻，夜间防火巡逻许多于两次，并做好记录
26增强消防设备设备运转和保护养护，每年起码全面检查一次，参加地区联防组织，推行联防联治联控
27保持安全出口、分散通道、消防车通道通畅，应急照明、安全分散指示标记完满。保证常闭式防火门处于封闭状态
28拟订消防操练、应急分散和灭火方案，每半年起码操练一次。每半年起码展开一次消防安全教育培训活动
29建立抽烟室，人员住宿和公共场所禁止抽烟
30按期组织对电器产品及其线路、管路进行保护养护和检测，实时整顿电气火灾隐患
能否具备
整顿建议
(完整word版)养老院服务质量检查表
检查条款
保证特种设备安全
检查内容
序
号
乡村特困人员奉养服务机构服务社会老年人的养老院
（敬老院）
31燃气安全应切合国家有关规定，设置可燃气体报警装置
32按期保护养护燃气设备设备
33燃气设备使用正确，无擅自拆、移、变动燃气装置，无擅自使用燃气热水器、取暖器和其余燃气用具等
34燃气设备洁净洁净卫生，四周无可燃物件和其余杂物堆放
35购买、使用和改换电梯、锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道等特种设备，应切合安全监察管理部门的有关规定
36对特种设备进行常常性平时维修养护，按期自检，有记录37指定（有资质）机构对特种设备进行按期查验，有检查报告并存案
能否具备
整顿建议
养老院服务质量检查表
养老院名称:
检查时间:
检查人:
检查条款
序号
检查内容
服务社会老年人的养老院
农村特困人员供养服务机构（敬老院）
是否具备
依法取得相应1依法办理养老机构设立许可证
服务资质
2提供餐饮服务的养老院，应当依法办理食品药品监督管理部门颁发的《食品经营许可证》
整改建议
3如有内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可证
配备适应服务需4要的服务人员5
负责人应参加相关培训，具有养老服务专业知识持有国家职业资格的养老护理员占养养老护理员应接受岗前培训老护理员总数的比例不低于30%或所有养老护理员经过专业技能培训合格
6餐饮服务人员必须经体检取得健康合格证后上岗
7在养老院内开展服务的医生、护士等依法需要持证上岗的专业技术人员应持有与其岗位相适应的专业资格证书或执业证书
8老年人确认入住后签署入住合同
特困人员入住办理入院手续
9建立老年人生活和健康档案，包括入住合同、入住人员及其家属（监护人）或代理人（机构）基本信息、老年人身份证及户口本复印件等有关资料，并妥善保存
检查条款
序
检查内容
号
服务社会老年人的养老院
农村特困人员供养服务机构（敬老院）
10未经老年人及监护人同意，不得泄露老年人及监护人个人信息
11定期对服务质量进行评估或考核，无虐老、欺老现象
是否具备
12老年人居室面积适宜，自理、部分失能老年人的房间不超过4张床位，失能老年人的房间不超过6张床位，老年人房间床位平均使用面积不低于6平方米，配备相应生活设施设备和物品
13食品管理应符合监督管理部门规定
14
开展医疗卫生15
服务
16
促进老年人健康17
管理
18
19
20
确保消防安全21
药品管理应符合监督管理部门规定设立院内医疗机构或与医疗机构建立协作关系院内医疗机构管理服务符合卫生计生部门规定定期为老年人体检建立老年人健康档案配备适合老年人需要的基本健身器具和康复辅助器具，并指导老年人正确使用开展健康管理、健康咨询、健康教育等工作制定消防安全、特种设备设施安全、突发事件等相关管理制度、预警机制及应急预案
22配备有资质的专（兼）职消防管理人员，按规定建立微型消防站，并达到“三知
四会一联通，处置要在三分钟”要求
整改建议
检查条款
序
检查内容
是否
号
服务社会老年人的养老院
农村特困人员供养服务机构（敬老院）
具备
23人员住宿和主要活动场所严禁使用易燃可燃装饰装修材料，严禁采用夹芯材料
燃烧性能低于A级的彩钢板搭建有人居住或者活动的建筑
24对不需要设置自动消防系统的建筑，应当加强物防、技防措施，在人员住宿和
主要活动场所安装独立式感烟火灾探测报警器和简易喷淋装置，配备应急照明
和灭火器材
25每月至少组织一次防火检查，每日防火巡查，夜间防火巡查不少于两次，并做
好记录
26加强消防设施设备运行和维护保养，每年至少全面检查一次，参加区域联防组
织，实行联防联治联控
27保持安全出口、疏散通道、消防车通道畅通，应急照明、安全疏散指示标志完
好。保证常闭式防火门处于关闭状态
28制定消防演练、应急疏散和灭火预案，每半年至少演练一次。每半年至少开展
一次消防安全教育培训活动
29设立吸烟室，人员住宿和公共场所禁止吸烟
30定期组织对电器产品及其线路、管路进行维护保养和检测，及时整改电气火灾
隐患
整改建议
检查条款
确保特种设备安全
序
检查内容
是否
号
服务社会老年人的养老院
农村特困人员供养服务机构（敬老院）
具备
31燃气安全应符合国家相关规定，设置可燃气体报警装置
32定期维护保养燃气设施设备
33燃气设施使用正确，无私自拆、移、改动燃气装置，无私自使用燃气热水器、
取暖器和其他燃气器具等
34燃气设施清洁干净卫生，周围无可燃物品和其他杂物堆放
35购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道等特种设备，应
符合安全监督管理部门的相关规定
36对特种设备进行经常性日常维修保养，定期自检，有记录
37指定（有资质）机构对特种设备进行定期检验，有检查报告并备案
整改建议
敬老院入住老年人综合评估表【1】
填表日期：
性别
籍贯
出生日期
文化程度
政治面貌
血型
身份证号
联系电话
原家庭住址
医保卡号
经济来源
养老保险
医疗保障情况
健康状况
一般□差□很差□
婚姻状况
已婚□未婚□离异□丧偶□
原居住情况
独居□孤老□与配偶居住□与其他监护人居住□
生活自理能力
能自理□基本能自理□半能自理□不能自理□完全不能自理□
沟通能力
正常交谈□经解释能听懂□需反复解释□听不懂也不会交谈□
定向能力
正常□拄拐杖走□需搀扶走□卧床不起□能上楼梯□不能上楼梯□
日常生活自理情况
核头□洗脸□洗头□刷牙□洗脚□剃须□修指甲□洗衣□洗澡：自理□部分帮助□全部帮助□穿脱衣服：自理□别人备衣自己能穿□部分帮助□全部帮助□
排泄情况自理□偶然排在身上□知道要排，来不及上厕所□完全不能自理排便□
饮食情况视力情况
正常□需帮助搅拌或粉碎吃□需人喂食□
一般□视力模糊□基本看不见□
听力情况
2022年3月23日；
一般□听不清□全耳聋□
记事能力
记忆正常□能记起5分钟前的事□提醒后能记起5分钟之前的事□不能记起□认识家人□能分清早、中、晚□知道自己所在方位□
患病情况
无重大疾病□高血压□老年心力衰竭□冠心病□心律失常□慢性支气管炎□骨质疏松□老年痴呆症□糖尿病□痛风□肾脏疾病□肢体骨折□肩周炎□颈椎病□类风湿性关节炎□肝胆疾病□白内障□青光眼□失聪□肿瘤□肺炎□其它□
入住老人家庭主要成员
称谓
姓名
性别
家庭住址
联系电话
评估结果
2022年3月23日；
姓名民族
性别文化程度
填表日期：
籍贯
出诞辰期
政治相貌
血型
身份证号
联系电话
原家庭地址
医保卡号
经济根源
养老保险
医疗保障状况
健康状况
一般□
差□很差□
婚姻状况已婚□未婚□离异□丧偶□
原居住情
况
独居□孤老□与配偶居住□与其余监护人居住□
生活自理能自理□基本能自理□半能自理□
不可以自理
能力
□
完整不可以自理□
交流能力定向能力
正常谈话□
经解说能听懂□需频频解说□
听不懂也不会谈话□
不可以上楼梯
正常□拄手杖走□需搀扶走□卧床不起□能上楼梯□
□
平时生活自理状况
排泄状况
核头□洗脸□洗头□刷牙□洗脚□剃须□修指甲□洗衣□
沐浴：自理□部分帮助□所有帮助□
穿脱衣服：自理□
他人备衣自己能穿□部分帮助□所有帮助□
知道要排，来不及上卫生间完整不可以自理
自理□有时排在身上□
□
排
便□
饮食状况正常□需帮助搅拌或粉碎吃□
需人喂食□
视力状况一般□视力模糊□基本听力状况一般□听不清□全耳聋□
看不见□
记事能力
记忆正常□能记起5分钟前的事□提示后能记起5分钟以前的事□不能记起□认识家人□能分清晨、中、晚□知道自己所在方向□
生病状况
无重要疾病□高血压□老年心力弱竭□冠芥蒂□心律失态□慢性支气管炎□骨质松散□老年痴呆症□糖尿病□痛风□肾脏疾病□
肢体骨折□肩周炎□颈椎病□类风湿性关节炎□肝胆疾病□白内障□青光眼□失聪□肿瘤□肺炎□其余□
入住老人家庭主要成员
称呼
姓名
性别
家庭地址
联系电话
评估结果
养老院名称：
检查条款
序号
检查时间：
服务社会老年人的养老院
检查人:
检杳内容
是否具
备农村特困人员供养服务机构（敬老院）
依法取得相应服务资质
1依法办理养老机构设立许可证
2提供餐饮服务的养老院，应当依法办理食品药品监督管理部门颁发的《食品经营许可证》
3如有内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可证
配备适应服务需4负责人应参加相关培训，具有养老服务专业知识
要的服务人员
5持有国家职业资格的养老护理员占养老护养老护理员应接受冈前培训理员总数的比例不低于30%或所有养老护
理员经过专业技能培训合格
6餐饮服务人员必须经体检取得健康合格证后上岗在养老院内开展服务的医生、护士等依法需要持证上岗的专业技术人员应持有和其岗位
7相适应的专业资格证书或执业证书
8老年人确认入住后签署入住合同
特困人员入住办理入院手续
9建立老年人生活和健康档案，包括入住合同、入住人员及其家属（监护人）或代理人（机
构）基本信息、老年人身份证及户口本复印件等有关资料，并妥善保存
_____
整改建议
检查条款
检杳内容
序
号
服务社会老年人的养老院
农村特口人员老院养服务机构
（敬老院）
10未经老年人及监护人同意，不得泄露老年人及监护人个人信息
11疋期对服务质量进行评估或考核，无虐老、欺老现象
是否具备
老年人居室面积适宜，自理、部分失能老年人的房间不超过4张床位，失能老年人的12房间不超过6张床位，老年人房间床位平均使用面积不低于6平方米，配备相应生活
设施设备和物品
13
14
15
开展医疗卫生服务16
促进老年人健康管17
理
18
19
20
确保消防安全
21
食品管理应符合监督管理部门规定药品管理应符合监督管理部门规定设立院内医疗机构或和医疗机构建立协作关系院内医疗机构管理服务符合卫生计生部门规定定期为老年人体检建立老年人健康档案配备适合老年人需要的基本健身器具和康复辅助器具，并指导老年人正确使用开展健康管理、健康咨询、健康教育等工作制定消防安全、特种设备设施安全、突发事件等相关管理制度、预警机制及应
急预案
配备有资质的专（兼）职消防管理人员，按规定建立微型消防站，并达到22
四会一联通，处置要在三分钟”要求
三知
整改建议
检查条款
检杳内容
序
是否具
号
服务社会老年人的养老院
农村特口人员老院养服务机构
备
（敬老院）
23人员住宿和主要活动场所严禁使用易燃可燃装饰装修材料，严禁米用夹芯材料燃烧性能
低于A级的彩钢板搭建有人居住或者活动的建筑
24对不需要设置自动消防系统的建筑，应当加强物防、技防措施，在人员住宿和主要活
动场所安装独立式感烟火灾探测报警器和简易喷淋装置，配备应急照明和灭火器材
25每月至少组织一次防火检查，每日防火巡查，夜间防火巡查不少于两次，并做
好记录
加强消防设施设备运行和维护保养，每年至少全面检查一次，参加区域联防组织，实行26
联防联治联控
27保持安全出口、疏散通道、消防车通道畅通，应急照明、安全疏散指示标志完好。保证
常闭式防火门处于关闭状态
制定消防演练、应急疏散和灭火预案，每半年至少演练一次。每半年至少开展28
一次消防安全教育培训活动
29设立吸烟室，人员住宿和公共场所禁止吸烟
30
定期组织对电器产品及其线路、管路进行维护保养和检测，及时整改电气火灾隐患
整改建议
检查条款
确保特种设备安全
检杳内容
序
是否具
号
服务社会老年人的养老院
农村特口人员老院养服务机构
备
（敬老院）
31燃气安全应符合国家相关规定，设置可燃气体报警装置32定期维护保养燃气设施设备33燃气设施使用正确，无私自拆、移、改动燃气装置，无私自使用燃气热水器、取暖器和
其他燃气器具等
34燃气设施清洁干净卫生，周围无可燃物品和其他杂物堆放35购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道等特种设备，应
符合安全监督管理部门的相关规定
36对特种设备进行经常性日常维修保养，定期自检，有记录37指疋（有资质）机构对特种设备进仃疋期检验，有检查报告并备案
整改建议
养老院服务质量检查表
养老院名称:
检查条款
依法取得相应服务资质
检查时间:
检查人：
序
检查内容
是否
号
服务社会老年人的养老院
农村特困人员供养服务机构（敬老院）
具备
1依法办理养老机构设立许可证
2提供餐饮服务的养老院，应当依法办理食品药品监督管理部门颁发的《食品经营许可证》
3如有内设医疗机构,应取得医疗机构执业许可证
配备适应服务需4要的服务人员5
负责人应参加相关培训，具有养老服务专业知识持有国家职业资格的养老护理员占养养老护理员应接受岗前培训老护理员总数的比例不低于30％或所有养老护理员经过专业技能培训合格
6餐饮服务人员必须经体检取得健康合格证后上岗
7在养老院内开展服务的医生、护士等依法需要持证上岗的专业技术人员应持有与其岗位相适应的专业资格证书或执业证书
8老年人确认入住后签署入住合同
特困人员入住办理入院手续
9建立老年人生活和健康档案，包括入住合同、入住人员及其家属（监护人）或代理人（机构）基本信息、老年人身份证及户口本复印件等有关资料，并妥善保存
整改建议
检查条款
序
检查内容
号
服务社会老年人的养老院
农村特困人员供养服务机构（敬老院）
10未经老年人及监护人同意，不得泄露老年人及监护人个人信息
11定期对服务质量进行评估或考核，无虐老、欺老现象
是否具备
12老年人居室面积适宜，自理、部分失能老年人的房间不超过4张床位,失能老年人的房间不超过6张床位，老年人房间床位平均使用面积不低于6平方米,配备相应生活设施设备和物品
13食品管理应符合监督管理部门规定
14
开展医疗卫生15
服务
16
促进老年人健康17
管理
18
19
20
21
药品管理应符合监督管理部门规定设立院内医疗机构或与医疗机构建立协作关系院内医疗机构管理服务符合卫生计生部门规定定期为老年人体检建立老年人健康档案配备适合老年人需要的基本健身器具和康复辅助器具，并指导老年人正确使用开展健康管理、健康咨询、健康教育等工作制定消防安全、特种设备设施安全、突发事件等相关管理制度、预警机制及应急预案
22配备有资质的专（兼）职消防管理人员，按规定建立微型消防站，并达到“三知
四会一联通，处置要在三分钟”要求
整改建议
检查条款确保消防安全
序
检查内容
是否
号
服务社会老年人的养老院
农村特困人员供养服务机构（敬老院）
具备
23人员住宿和主要活动场所严禁使用易燃可燃装饰装修材料，严禁采用夹芯材料
燃烧性能低于A级的彩钢板搭建有人居住或者活动的建筑
24对不需要设置自动消防系统的建筑，应当加强物防、技防措施，在人员住宿和
主要活动场所安装独立式感烟火灾探测报警器和简易喷淋装置,配备应急照明和
灭火器材
25每月至少组织一次防火检查，每日防火巡查,夜间防火巡查不少于两次，并做好
记录
26加强消防设施设备运行和维护保养,每年至少全面检查一次，参加区域联防组织,
实行联防联治联控
27保持安全出口、疏散通道、消防车通道畅通,应急照明、安全疏散指示标志完
好。保证常闭式防火门处于关闭状态
28制定消防演练、应急疏散和灭火预案，每半年至少演练一次.每半年至少开展一
次消防安全教育培训活动
29设立吸烟室，人员住宿和公共场所禁止吸烟
30定期组织对电器产品及其线路、管路进行维护保养和检测，及时整改电气火灾
隐患
整改建议
检查条款
确保特种设备安全
序
检查内容
是否
号
服务社会老年人的养老院
农村特困人员供养服务机构（敬老院）
具备
31燃气安全应符合国家相关规定，设置可燃气体报警装置
32定期维护保养燃气设施设备
33燃气设施使用正确，无私自拆、移、改动燃气装置，无私自使用燃气热水器、
取暖器和其他燃气器具等
34燃气设施清洁干净卫生，周围无可燃物品和其他杂物堆放
35购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器(含气瓶）、压力管道等特种设备，应符
合安全监督管理部门的相关规定
36对特种设备进行经常性日常维修保养，定期自检，有记录
37指定（有资质）机构对特种设备进行定期检验,有检查报告并备案
整改建议
Q1:您的性别：○男○女Q2：您的年龄：○60-65;○66—70;○71—75；○76-80；○80以上Q3：您目前的身体健康状况怎么样？○很差，久治难愈；○术后康复；○多病,可以治好;○还行,小毛病；○非常健康Q4：您目前的月收入如何?○<2000；○2001—4000；○4001—6000；○6001-8000Q5:您入住敬老院的原因？○身体状况需照顾○缺少伴侣○家庭成员相处不太好○减轻子女负担○敬老院环境好，适合养老○其他Q6:您选择敬老院的因素（可多选）?□环境优美□护工服务周到□定价合理□距市中心近□距家近□交通便利□其他Q7：您入住敬老院的时长?○1年以下○1-3年○3-5年○5年以上Q8:您认为在自己居住的敬老院内,应设立哪些老年活动服务设施？□电视室或录像室□棋牌室□阅览室□健身房或康复室□茶室□谈心室□带草坪的户外活动场所（如小型操场)□其他Q9：您所在敬老院为你们举办文娱活动的频率？○一个星期一次○一个月一次○无○无定期Q10:据您了解，目前您所在的敬老院提供的日间服务具体有哪些?（可多选）□钟点工□日间生活照料□休闲娱乐□健身、保健□知识讲座□其他Q11:您认为还需要添加哪些养老服务项目？（可多选)□家政□餐饮□康复□聊天□健身□娱乐□医疗保健□其他Q12:敬老院有什么健康护理?(可多选）
□测血压□量体温□测心率□测血糖Q13：敬老院服务人员为您做健康护理的频率？○一天一次○三天一次○一个星期一次○其他Q14：希望所在的敬老院需要在哪方面提高养老服务?○健全服务设施○提高工作人员素质○完善服务项目○其他Q15：您对敬老院住宿条件满意程度？○A很满意○B满意○C一般○D不满意○E很不满意Q16:您对敬老院膳食条件满意程度？○A很满意○B满意○C一般○D不满意○E很不满意Q17：您对敬老院内部环境的满意程度?A。.很满意B。满意C。一般D.不满意E.很不满意Q18：您对敬老院康乐设施的满意程度？○A很满意○B满意○C一般○D不满意○E很不满意Q19：您所居住的敬老院收费标准?○1000—2000○2000—3000○3000—4000○4000以上Q20:您所居住的敬老院的收费标准合理吗？○合理○不合理Q21：养老服务(按照1—5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上）
Q21.1你对提供的饭菜满意吗？☆☆☆☆☆
Q21.2您对敬老院住宿条件的满意吗？☆☆☆☆☆
Q21.3勤给老人换洗衣服吗？☆☆☆☆☆
Q21。4常给老人的头发、指甲修剪吗？
☆☆☆☆☆
Q21。5经常给老人提供健康指导和用药建议吗？☆☆☆☆☆
Q21。6常进行体温、脉搏、血压等指标检测吗？☆☆☆☆☆
Q21。7协助老人进行康复训练吗?
☆☆☆☆☆
Q21。8经常陪老人公园散步吗？☆☆☆☆☆
Q21.9常陪老人聊天沟通吗？☆☆☆☆☆Q21.10经常组织老人娱乐活动吗？☆☆☆☆☆Q21。11经常举办心理知识辅导讲座吗？☆☆☆☆☆Q22:服务体验（按照1—5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上)Q22.1服务收费价格合理吗？☆☆☆☆☆Q22。2生活环境舒适吗？☆☆☆☆☆Q22.3生活服务便利吗？☆☆☆☆☆Q22.4生活开心充实吗？☆☆☆☆☆Q22。5与院内其他人相处融洽吗？☆☆☆☆☆Q22。6得到了人们关心吗？☆☆☆☆☆Q23:品牌权益(按照1-5星程度依次递增,根据实际情况相应填涂上）Q23.1你已经在这里住了很久了吗？☆☆☆☆☆Q23。2你对该敬老院熟悉吗？☆☆☆☆☆Q23。3在老人中口碑好吗?☆☆☆☆☆Q23。4你觉得服务热情吗？☆☆☆☆☆Q23.5你觉得服务周到全面吗？☆☆☆☆☆Q23.6你觉得服务人性化吗？☆☆☆☆☆Q23.7身边很多老人都选择该敬老院吗？☆☆☆☆☆Q23.8您愿意在这里继续养老吗？☆☆☆☆☆Q23.9您愿意将该敬老院推荐给朋友吗？☆☆☆☆☆Q23.10您觉得您的生活质量如何？☆☆☆☆☆Q23.11您对敬老院总体服务质量满意吗？☆☆☆☆☆
养老院服务质量自查和检查表
机构名称：
适用检查内容：服务社会老年人的养老院敬老院
检查内容
序
服务社会老年人的养老农村特困人员供养服务
号
院
机构（敬老院）
检查细则
检查方式
检查结果
依法办理养老机构设立1
许可证
未取得许可证,为不符合。不符合的,请列明原因。
查看证照
自主提供餐饮服务的，不具备许可证或许可证过期的为不符查看证照;委托服务
提供餐饮服务的养老院，应当依法办理食品药品
2
合；委托餐饮服务企业提供餐饮服务的,签订了协议，服务企业的，查看协议和提
监督管理部门颁发的《食品经营许可证》
具备有效许可证，为符合。
供方有效许可证。
3如有内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可证内设医疗机构的，不具备许可证或许可证过期的,为不符合。查看证照
参加养老服务专业培训为符合；参加其它培训为部分符合；没
4负责人应参加相关培训，具有养老服务专业知识
查看证书
有参加相关培训，为不符合。
养老院:两种情况满足其一的即为符合；持有国家职业资格的
持有国家职业资格的养老护
养老护理员占养老护理员总数的比例低于30%或60％养老护
5理员占养老护理员总数的比养老护理员应接理员经过专业技能培训合格，为部分符合；例不低于30%或所有养老护受岗前培训
查看证书、相关记录
理员经过专业技能培训合格
敬老院：30%-60％养老护理员接受岗前培训的，为部分符
合，61%-100%为符合。
6餐饮服务人员必须经体检取得健康合格证后上岗如有，100%持证上岗为符合
查看证照，对照本人；如果由签约餐饮服务企业提供服务,则查看签约协议。
在养老院内开展服务的医生、护士等依法需要持7证上岗的专业技术人员应持有与其岗位相适应的如有，100％持证上岗为符合.
专业资格证书或执业证书
查看证照，对照本人；如果由签约医疗机构提供服务，则查看签约协议。
查看证照或（聘
8配备社会工作者、康复师、鼓励利用社会资养老机构:配备两类人员(专兼职）即为符合；敬老院：鼓励利书）,对照本人；如
营养师等专业人员
源,外聘志愿者用社会资源，外聘志愿者提供相应服务,有则符合。
果由签约服务机构
提供服务，则查看
签约协议。
定期开展人员培训，培训内容包括以人为本、爱
3-—6个月开展一次培训，为符合，6个月以上培训一次为部
9老尊老孝老服务理念、相关政策法规及管理服务
查看培训记录
分符合.
技能
10建立服务人员绩效考核、优秀员工奖等激励制度有1项制度为部分符合，2项及以上为符合。
查看制度
对老年人进行入院评估,根据老年人需求特点提供有入院评估制度且已开展评估工作为部分符合，并能据此提供查看制度、评估记
11
服务
相应养老服务的为符合。
录、照护记录
老年人确认入住后签署入住12
合同
特困人员入住办理入院手续
养老机构100﹪签入住合同为符合；敬老院100﹪办理入院手查看制度、合同和
续，为符合；未做到100%签合同或协议，为不符合。
手续
查看制度和投诉建
有负责接待和处理老年人投诉建议的专门部门、有专门部门、人员或电话为部分符合；并有投诉建议处理记录
13
议处理记录；询问
人员或电话
为符合。
老年人是否知晓
建立老年人入院、出院制度,协助老年人及家属办
14
有出入院制度为部分符合,并按制度执行为符合。
理入出院手续
查看制度
15
建立老年人生活和健康档案，包括入住合同、入
建立档案，且档案中包含2项材料为部分符合，包含3项以上查看制度、文件
住人员及其家属（监护人)或代理人（机构)基本材料的为符合。
信息、老年人身份证及户口本复印件等有关资料，并妥善保存
养老院服务费原则上按月度收住社会老年人的
查看财务制度、收
按月收取或价格变动提前告知，二者满足其一的，为部分符合,
16收取，价格变动应提前告知敬老院应符合此要
费价目表、收支情
均满足为符合;如有强制收费现象,则不符合.
老年人,不得强制收费
求
况
未经老年人及监护人同意,不得泄露老年人及监护
17
发现此类问题投诉，为不符合。
人个人信息
查看制度，相关记录；询问老年人
18对入住老年人定期开展评估
至少每半年开展1次评估为符合，6个月以上开展为部分符合。
查看评估记录、制度文件
19对初次入住的老年人开展短期试入住服务
有则符合，无则不符合。
查看文件、制度
定期对服务质量进行评估或考核，无虐老、欺老至少每年开展1次评估或考核为符合;如有欺老、虐老现象查看制度、记录；
20
现象
的，则不符合，必须整改.
询问老年人
21至少每年开展一次服务质量满意度调查
有则符合,无则不符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
22委托第三方服务的应签订外包合同
如有此类情况，签订外包合同，有则符合.
查看合同
23积极推进养老院标准化建设
有机构内部服务管理标准、操作规范的，为符合。
查看标准文本
对外公开养老院基本信息，包括地理位置、联系
24
满足1—2项的为部分符合，满足3项及以上为符合。
方式、服务时间等
查看文件材料
院内公布服务管理信息，包括服务管理部门、人
25
满足2项的为部分符合,满足3项及以上为符合。
员资质、相关证照、服务项目等
现场查看
养老院接受社会捐赠应统一登记，按捐赠方意愿如有此项内容，应有统一记录，为部分符合分，且使用合规,则
26
查看记录
和相关规定使用受赠物资
为符合.
老年人居室面积适宜,自理、部分失能老年人的房
间不超过4张床位，失能老年人的房间不超过6居室面积符合标准、配备相应的设施设备和物品，二者满足其
27
现场查看、测量
张床位,老年人房间床位平均使用面积不低于6平一为部分符合，二者全满足为符合.
方米，配备相应生活设施设备和物品
设置公共浴室、公共卫生间、接待室、餐厅等共
28
满足3项为部分符合,4项及以上为符合.
同活动区，并配备相应设施设备和物品
现场查看
配备厨房、洗衣房、垃圾处理场所（存放点）等
29
满足2项为部分符合，3项及以上为符合。
服务运营需要的后勤保障设施设备和物品
现场查看
30食品管理应符合监督管理部门规定31老年人能接触到的各种设备无尖角凸出部分32地面做防滑处理33老年人床头、使用的厕所安装呼叫装置34药品管理应符合监督管理部门规定35机构不设置在自然灾害易发、存在污染的地域
36因地制宜进行适老化改造，实现无障碍环境
37有醒目、规范、易懂的标志标识38每日送开水到楼层或房间
有1项不满足,则为不符合。
查看制度、现场查看、照护记录
有2类物品有尖角凸出部分，为部分符合，3类以上则为不符现场查看
合。
有1处不满足，为不符合。
现场查看
安装并可正常使用为符合;不能正常使用为不符合。
现场查看
有2项及以上不满足,为不符合。
查看制度、现场查看
有1项情况存在，即不符合。
查看周边环境、相关文件
楼道扶手、洗手间扶手、无障碍坡道等老年人生活及活动区域有1处未实现无障碍，即为部分符合,有2项及以上为不符合。
现场查看
标志标识不全、有破损超过40％的，为部分符合；标志标识不全、有破损超过85％的，为不符合.
现场查看
有则为符合，无即不符合.
现场查看、查看记录
提醒和指导老年人做好洗漱、沐浴等个人清洁卫39生.保持口腔清洁、容貌整洁、无长指（趾）甲、有1项未做到,为不符合.
身体清洁无异味
查看制度、现场查看老人、照护记录
40定期更换、清洗、晾晒老年人衣物及床上用品
有1项未做到，为不符合。
查看制度、现场查看老人居室、照护记录
查看制度、现场查
及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及物有1-2种不能正常使用的设施设备、物品为部分符合，3种及
41
看老人居室、维修
品
以上为不符合。
记录
每日房间巡查，观察老年人的身心状况，特殊情有每日房间巡查,但无巡查记录，为部分符合，二者均有则符
42
况及时报告并协助处理
合。
查看制度、流程，现场查看老人、照护记录
提供24小时当班、值班服务，并做好记录和交43
接班
提供24小时服务，且有相关记录，为符合，无当班、值班记录为部分符合，二者皆无为不符合。
查看制度、照护记录、交接班记录
44每日订餐、送餐、送开水、打洗漱用水
提供2项为部分符合,3项以上为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
45提醒如厕，清洗便器
提供1项为部分符合,2项为符合。
现场查看、查看照护记录
协助老年人做好洗漱、理发、修剪指（趾）甲等46个人清洁卫生。保持口腔清洁、容貌整洁、无长有1项未做到即为不符合。
指(趾）甲、身体清洁无异味
及时整理床铺,及时更换、清洗、晾晒老年人衣物
47
有1项未做到即为不符合。
及床上用品,保持床铺整洁
48指导老年人使用拐杖、步行器、轮椅等辅助器具做到1项即为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
查看制度、现场查看老人、照护记录
现场查看、照护记录
及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及物发现1-2种不能正常使用的设施设备、物品为部分符合，发现现场查看、工作记
49
品
3种及以上为不符合。
录
注意观察老年人身心状况，发现异常及时处理并交接班或护理记录中是否有观察记录，报告及处理记载,1项未
50
查看照护记录
通知监护人
达到，为部分符合，2项及以上未达到为不符合。
提供24小时当班、值班服务，并做好记录和交51
接班
提供24小时服务,且有相关记录，为符合，无当班、值班记录查看制度、照护记
为部分符合,二者皆无为不符合。
录、交接班记录
52协助老年人用餐、饮水
1项做到为部分符合，2项做到为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
53提醒、协助老年人如厕,清洗便器
2项做到为部分符合,3项做到为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
为老年人穿（脱）衣、洗漱、剪指（趾）甲、剃
须、理发、洗浴（擦浴）、清洁会阴部。保持口
54
有1项未做则为不符合。
腔清洁、容貌整洁、无长指（趾）甲、身体清洁
无异味
查看制度、现场查看老人、照护记录
及时整理床铺，及时更换、清洗、晾晒老年人衣
55
有1项未做到为不符合。
物及床上用品，保持床铺整洁
查看制度、现场查看老人、照护记录
56协助老年人按时服药
做到准确、按时协助老人服药,为符合.
查看制度、现场查看老人、照护记录
及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及物有1—2种不能正常使用的设施设备、物品为部分符合，3种
57
品
及以上为不符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
注意观察老年人身心状况，发现异常及时处理并有观察记录,报告及处理记录，1项未达到，为部分符合，2项查看制度、现场查
58
通知监护人
及以上未达到即为不符合.
看老人、照护记录
59提供24小时服务，并做好记录和交接班
有24小时服务且有工作记录，为符合，二者满足一项即为部分符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
做好褥疮的护理及预防工作。褥疮发生率Ⅱ、Ⅲ有操作规程且褥疮发生率达标，即为符合，二者满足一项即为查看制度、现场查
60
度为0，Ⅰ度低于5％
部分符合。
看老人、照护记录
61建立膳食服务制度、流程及岗位职责
如有餐饮服务,有2项即为符合。
查看制度、流程、现场查看
根据老年人身体状况及需求、地域特点、民族、
62
如有餐饮服务，做到2项即为部分符合，3项及以上为符合.
宗教习惯提供膳食
查看制度、现场查看、询问、查看膳食记录
63食谱每周至少更换一次,向老年人公布并存档
如有餐饮服务，每周更换食谱且向老年人公布并存档,为符合,满足2项为部分符合.
查看制度、膳食记录
64建立食品留样备查制度,留样时间不少于48小时如有餐饮服务，有1项未做到即为不符合。
查看制度、相关记录，现场查看
做好餐（饮)具消毒，餐厨垃圾每日处理,餐(饮)65
具、厨房和就餐区卫生应符合国家相关规定
如有餐饮服务,有1项未做到即为不符合。
查看制度、相关记录,现场查看
66做到生与熟、成品与半成品分开制作、存储
如有餐饮服务,有1项未做到即为不符合。
查看制度、现场查看
膳食的采购、处理、储存、烹饪、供应过程全程如有餐饮服务,满足3个过程可控为部分符合，满足4个及以
67
可控
上为符合。
查看制度、现场查看
每周至少检查1次老年人房间有无过期食品，提每周至少检查1次老年人房间有无过期食品且提醒老年人处理查看制度、现场查
68
醒老年人处理过期腐烂的食品
过期腐烂的食品，为符合，二者满足一项为部分符合。
看、照护记录
建立老年人伙食（膳食)委员会,监督膳食质量，如有餐饮服务，建立老年人伙食（膳食)委员会且发挥作用，
69
定期了解老年人膳食需求
为符合，二者满足一项为部分符合.
查看制度、相关记录
每日定期清扫房间、整理老年人个人物品及生活
70用品、清洗消毒卫浴设备，保持老年人居室整
有1项未做到,即为不符合.
洁、地面干燥、无异味
查看制度、现场查看老人、照护记录
定期对走廊、功能活动区及设施设备进行清洁和
71
有1项未做到，即为不符合.
消毒，保持公共服务区域整洁卫生、无异味
查看制度、现场查看
为失能部分失能老年人
提供衣物、被褥、尿布
提供衣物、被褥、尿布
等织物的收集、分类、
等织物的收集、分类、
72清点、清洗、消毒与送
有1项做不到即为部分符合，2项做不到为不符合。
清点、清洗、消毒与送
回等服务,保证洗涤后
回等服务,保证洗涤后
的织物干净整洁
的织物干净整洁
73设立院内医疗机构或与医疗机构建立协作关系
如有，且有相关协议或合同，即为符合。
查看制度、现场查看、工作记录
查看合同文件、现场查看
74院内医疗机构管理服务符合卫生计生部门规定
如有院内医疗机构，且符合规定，则为符合。
75定期为老年人体检
做到老年人每年体检1次，即为符合。
查看文件、现场查看
查看制度、照护记录
76建立老年人健康档案
100﹪老年人有健康档案,即为符合。
现场查看档案
配备适合老年人需要的基本健身器具和康复辅助配备适合老年人需要的基本健身器具和康复辅助器具且指导老查看制度、现场查
77
器具，并指导老年人正确使用
年人正确使用，为符合;二者满足一项即为部分符合。
看、照护记录
78开展健康管理、健康咨询、健康教育等工作
开展2项服务即为部分符合,3项及以上为符合.
查看制度、现场查看老人、照护记录
对失智老年人进行非药物干79
预益智康复训练
如接收此类老人,且有1-2项该类服务，即为部分符合,3项及以查看制度、现场查
上为符合。
看老人、照护记录
建立机构内感染预防和处理办法,有消毒和隔离制
80
做到2项即为部分符合；3项及以上为符合。
度
查看制度、现场查看、照护记录
有养老院内个人卫生的规定，包含洗手操作标81
准、配置手套口罩等必要防护性物品的规定
做到1项得部分符合；2项及以上为符合。
查看制度、现场查看
82有传染病预防措施
应有制度、工作流程，有1项做不到，即为不符合.
查看制度、流程
有专人负责机构内感染控83
制，做好记录
有专人负责且有完整记录，即为符合；满足二者之一，即为部查看制度、现场查
分符合。
看、照护记录
帮助新入住老年人及亲属认识和熟悉机构的生活
84
做到2项即为部分符合；3项及以上为符合.
环境，使其尽快适应机构生活
查看制度、现场查看老人、照护记录
了解掌握老年人心理状况,对出现的心理和情绪问
85
做到2项即为符合。
题，提供相应服务，必要时请专业人员协助
查看制度、现场查看、工作记录、
86开展社会工作专业服务
院内有社会工作者或经过专业社会工作培训的人员为老年人提供个案、小组等服务为符合；与社会工作专业服务机构、院校建立合作协议，定期开展社会工作服务，部分符合.
查看制度、服务记录
87为临终老年人提供关怀服务
有特设居室、专门服务人员、服务制度的为符合，少1项即为查看制度、现场查
部分符合。
看老人、照护记录
有危机预警报告制度,对老年人可能出现的情绪危
88
做到2项即为部分符合；3项及以上为符合.
机或心理危机及时发现、及时预警、及时干预
查看制度、照护记录
办理机构内特困人
应家属要求，可以协助老年
89
员去世后的丧葬事可以协助的，为符合。
人去世后的后事处理
宜
开展适合老年人身心特点的歌舞、书画、手工、90棋牌等文化娱乐活动和康乐活动，培养老年人兴开展3项活动为部分符合，4项及以上为符合。
趣爱好
91开展节日、特殊纪念日活动
开展1类活动为部分符合，2类及以上为符合。
通过讲座、培训班、老年大学等形式,开展各种教
92
开展2项为部分符合,3项及以上为符合。
育培训活动
查看制度、工作记录
查看制度、现场查看老人、照护记录
查看制度、现场查看、活动记录查看制度、现场查看、活动记录
为失能(失智）老年人提供有助于感知觉恢复的文如收住这类老年人，提供2项活动即为部分符合，3项以上为现场查看老人、照
93
化娱乐活动
符合。
护记录
为卧床老年人提供电视、广播、阅读等文化娱乐如收住这类老年人,提供2项活动为部分符合，3项及以上即为
94
现场查看
项目
符合。
95组织志愿者为老年人提供服务；倡导老年人参与组织志愿者为老年人提供服务且倡导老年人参与力所能及的志查看制度、现场询
力所能及的志愿服务
愿服务，为符合;满足二者之一的，为部分符合。
问老人、查看活动
记录
制定消防安全、特种设备设施安全、突发事件等有1项未做到即为不符合;如果没有特种设备,则不对特种设备
96
查看制度
相关管理制度、预警机制及应急预案
管理做要求.
配备有资质的专（兼）职消防管理人员、按规定97建立微型消防站、并达到“三知四会一联通，处各项中有任何1点达不到,则该项不符合。
置要在三分钟”要求
查看证书，询问
人员住宿和主要活动场所严禁使用易燃可燃装饰98装修材料，严禁采用夹芯材料燃烧性能低于A级有1项未做到就不符合。
的彩钢板搭建有人居住或者活动的建筑
现场查看，询问
对不需要设置自动消防系统的建筑，应当加强物防、技防措施，在人员住宿和主要活动场所安装各项中有任何1点达不到，则该项不符合;设置自动消防系统99独立式感烟火灾探测报警器和简易喷淋装置,配备的养老院则查看是否在相关场所对应设置相应设备。应急照明和灭火器材
现场查看，人员操作、询问
每月至少组织一次防火检查，每日防火巡查,夜间
100
有1项未做到就不符合。
防火巡查不少于两次，并做好记录
查看制度、现场查看记录、人员操作、询问
101加强消防设施设备运行和维护保养，每年至少全各项中有任何1点达不到，则不符合.面检查一次，参加区域联防组织，实行联防联治
现场查看,查看制度、记录
联控
保持安全出口、疏散通道、消防车通道畅通，应102急照明、安全疏散指示标志完好。保证常闭式防
火门处于关闭状态
有1项未做到就不符合。
制定消防演练、应急疏散和灭火预案，每半年至103少演练一次.每半年至少开展一次消防安全教育培有1项未做到就不符合.
训活动
104设立吸烟室，人员住宿和公共场所禁止吸烟
有1项未做到就不符合。
定期组织对电器产品及其线路、管路进行维护保
105
有1项未做到就不符合。
养和检测，及时整改电气火灾隐患
燃气安全应符合国家相关规定，设置可燃气体报
106
如有，有1项未做到就不符合。
警装置
107定期维护保养燃气设施设备
如有,有1项未做到就不符合。
燃气设施使用正确,无私自拆、移、改动燃气装108置，无私自使用燃气热水器、取暖器和其他燃气
器具等
如有，有1项未做到就不符合。
现场查看
查看记录、资料，人员操作、询问现场查看现场查看,查看维护记录现场查看现场查看，查看维护记录
现场查看
燃气设施清洁干净卫生，周围无可燃物品和其他
109
如有,有1项未做到就不符合。
杂物堆放
现场查看
购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器（含气110瓶)、压力管道等特种设备，应符合安全监督管理如有，有1项未做到就不符合。
部门的相关规定
现场查看
对特种设备进行经常性日常维修保养,定期自检,
111
如有，缺少1项即为部分符合。
有记录
查看维护、交接班记录
指定（有资质）机构对特种设备进行定期检验，
112
如有，缺少1项即为部分符合。
有检查报告并备案
查看年检或检验报告
建立出入、探视、请销假等制度，防止老年人走
113
有1项未做到就不符合.
失
查看制度、记录
建立视频监控系统,对养老院公共区域进行全方位
114
建立视频监控系统或实行24小时巡查，均为符合。
监控或实行24小时巡查
现场查看、视频记录
建立突发事件处理的应急预案，对自伤、伤人、115跌倒、坠床、噎食、误吸、走失、烫伤、食物中
毒等事件有明确应急处理流程和报告制度
有应急预案、应急处置流程、报告制度，缺少1项即为部分符查看制度、流程、
合.
文件、记录
注：1.38项—43项指标、44项-51项指标、52项—60项指标分别属为自理老年人、部分失能老年人、失能老年人提供基础生活服务指标。
2.标黑字体的指标属于基础指标，其余指标属于提升指标.
3.检查结果为符合的,填写A;检查结果为部分符合的，填写B；检查结果为不符合的,填写C。
小计：1.检查结果为A（符合）的指标为(
），共（）项；
2.检查结果为B（部分符合)的指标为（
），共（）项；
3。检查结果为C(不符合）的指标为（
）,共（）项,其中基础指
标（）项、提升指标（）项。
检查人员签字:
被检查养老院负责人签字：
检查时间：
护理等级评估表
姓名
性别
年龄
1
监护人
茶心酒情医院
疗养中心评估说明
为使老人及家属全面了解评估内容及注意事项，特制订朝阳仁爱医院疗养中心评
估说明，具体如下：
1、评估内容：
（1）MMSE量表——简易智力状态检查量表：能全面、准确、迅速地反映被试智力
状态及认知功能缺损程度，该表简单易行，国内外广泛应用，是痴呆筛查的首选量表。
（2）日常生活能力评定：该表从大小便控制、个人卫生、如厕、进食、床与椅转
移、行走于平地面、穿脱衣、上下楼梯、洗澡等十个方面判定老人的日常生活能力。
（3）摔倒指数评估：通过评估判定老人摔倒的危险指数，为老人进行摔倒干预。
2、为建立健全老年人信息，所有入住老年人评估全程录像，公寓对影像资料安全
保管。
3、在评估过程中，请让老年人独立回答问题及完成相关动作。
4、请家属如实反馈老年人是否有以下情况或疾病：
精神类疾病
暴力倾向
脑梗
酗酒
抽烟
皮肤病
手术其他:
5、老人评估为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；在接受养老服务后，
若无特殊变化，每年定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时
评估。
6、请家属保证填写信息准确无误，所提交的证件、资料和照片真实有效，若有虚
假，所产生的一切后果由家属及老年人承担。
7、家属知悉评估内容，且认可评估过程。
家属签字：
2
茶心酒情医院
老年人常见疾病登记表
疾病类型
是否患有
确诊时间
备注
高血压
低血压
眩晕
糖尿病
高血脂
心脏病
肺炎
中风后遗症
支气管哮喘
老年痴呆
慢性支气管炎
慢性消化道疾病
泌尿系统疾病
帕金森
陈旧性骨折
骨关节疾病
眼科疾病
癌症
皮肤病
其他
3
茶心酒情医院
MMSE量表
项目
测试内容
1、定向力今年是哪一年
现在是什么季节
现在是几月份
今天是几号
今天是星期几
2、定向力我们现在在哪个城市
哪个区
什么街
什么医院/社区/养老机构
3、记忆力
这里是第几层我告诉你3件东西的名称，我说完后请你重复一遍这3件东西是什么：树、钟、汽车树
钟
汽车
4、注意力、计请你算一算，100-7，然后所得的数目再减去7，连续5次
算力
（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误)
100-7
93-7
86-7
79-7
72-7
5、回忆力现在请你说出刚才我让你记住的是哪三件东西
树
钟
汽车
6、命名能力（出示手表）请问这是什么？
分数
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
4
茶心酒情医院
（出示铅笔）请问这是什么？
1
0
7、复述能力请你跟我说“44只石狮子”
1
0
8、阅读能力
检查者给受试者1张卡片（上面写着“请闭上你的眼睛”），请您念一念这句话，并按上面的意思去做
1
0
9、
我给您一张纸，请您按照我说的去做
现在开始用右手拿着这张纸
1
0
用两只手把它对折起来
1
0
放在您的左腿上
1
0
10、书写能力
请你写一个完整句子（在下面的空格处写）（句子必须有主语、动词、有意义）
1
0
11、结构能力（出示图案）请你照着这个样子把它画出来
1
0
合计10.写一完整的句子：
11.按样画图：
□27-30正常评分结果：
□10-20中度
□21-27轻度□0-9重度
5
茶心酒情医院
日常生活活动能力评定
项目分数
内容
分数
10
无大小便失禁，并可自行使用塞剂
1、大便控制5
偶尔失禁(每周不超过一次)或使用塞剂时需人帮助
0
需要别人处理
10
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套
2、小便控制
5
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮忙处理尿套
0
需要别人处理
10
不需要别人处理
3、个人卫生5
独立完成洗脸、梳头、刷牙、洗手及梳头
0
需要别人处理
10
可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服使用便盆者，可自行清理便盆。
4、入厕
5
需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用便盆者，可自行清理便盆。但须仰赖他人清理。
0
需要别人帮助
10自己在合理的时间內约(10秒吃一口)可用筷子取食眼前的食物。
5、进食5
需部分帮助穿脱辅具或只会用汤匙进食
0
无法自行取食或耗时太长
10
6、床与椅转移
5
0
需要稍微的协助（例如：予以轻快以保持平衡）或需口头指导可自行从床头坐起来，但移位时仍需别人帮助
需要别人帮助方可坐起来或需别人的帮助方可移位
15
使用或不使用辅具皆可独立行走50米以上
10
需要稍微的扶持或口头指导方可行走50米以上
7、行走于平
地上
5
虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50米以上）
0
需要别人帮助推轮椅
10
可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。
8、穿脱衣服5
在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。
0
不能自行穿脫服
10
可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）
9、上下楼梯5
需要稍微帮忙或口头指导
0
无法上下楼梯。
510、洗澡
0
可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。需要别人帮助。
总分
□《20分，生活完全依赖□40-60分生活需要帮助
□20-40分，生活需要很大的的帮助□》60分生活基本自理
6
茶心酒情医院
摔倒指数评估表
项目分值
危险因素
评分结果
0
意识清楚或昏迷
意识状态2
定向障碍（时间、地点、人物）
4
间断性神智模糊
0
没有不明原因的跌倒
跌倒史1
跌倒1-2次
2
跌倒》3次
0
正常(用或不用眼睛)
视力障碍1
视力下降
2
双目失明
0
能正常行走
肢体活动1
偏瘫、需要借助辅助器具行走
2
不能行走、坐轮椅
0
大小便正常
排泄状态1
大小便需要帮助
2
大小便失禁、留置尿管
评估师让老人不借助任何东西双足站立、做向前走、向后退、穿过门或转身的动作
0
步态/平衡性正常
1
站力不稳
步态/平衡1
走时不稳
状态
1
肌肉协调能力下降
1
过门时步态改变
1
转身时不稳或颤动
1
需要助行器
0体位性低
2血压
4
卧位至站位血压无明显下降卧位至站位血压下降≦20mmHg卧位直站位血压下降≧20mmHg
在服用下列何种药物：抗阻胺药、降血压药、抗惊厥药、镇静催眠药、导泻药、降糖药、麻醉药、抗精神病药
0服用药物
2
现在或过去7天内没服用上述一种现在或过去7天内服用1-2种
4
现在或过去7天内服用3-4种
1
过去5天内有上述药剂量改变
现有下列疾病：低血压、眩晕、脑血管意外、帕金森病、肢体缺失、惊厥、关节
炎、骨质疏松、骨折
疾病因素0
没有
2
现有1-2种
4
现有》3种
评分结果□0-2分正常
□3-5分轻度
□6-9分中度
□10分以上高危
7
茶心酒情医院
神经精神评估
项目
有无
妄想：是否一直都有不真实的想法？比如说，一直坚持认为有□□
人要害他/她，或偷他/她的东西
幻觉：是否有幻觉，比如虚幻的声音或影像？他/她是否看到或□□
听到并不存在的事情？
严重程度轻中重
激惹/攻击行为：是否有一段时间不愿意和家人配合或不愿别人□□帮助他/她？他/她是否很难相处？抑郁/心境不悦：是否显得悲伤或忧郁？他/她是否曾说过他/□□她的心情悲伤或忧郁？
焦虑：是否害怕和你分开？病人是否会有其它神经质的症状，□□比如：喘不过气、叹气、难以放松或过分紧张？过度兴奋/情绪高昂：是否感觉过分的好或者超乎寻常的高兴？□□
淡漠/态度冷淡：是否对他/她常做的事情和别人的计划、事情□□不感兴趣？行为失控：是否显得做事欠考虑？例如，对陌生人夸夸其谈，□□或者出口伤人？
易怒/情绪不稳：病人是否不耐烦和胡思乱想？是否无法忍受延□□误或等待已经计划好的活动？异常举动：是否有不断的重复行为，如在房子里走来走去、不□□停地扣扣子、把绳子绕来绕去或者重复地做其它事情？
测试结果□轻度
□中度
□重度
如果同时出现几种精神症状，以其中一项最高为测试标准
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茶心酒情医院
评估类别功能项目1.进食
2.睡眠
3．修饰洗浴
护理等级评估表
❑首次评估❑二次评估❑三次评估
目前护理等级
功能级别
结论
三级二级一级特级
完全独立/独立（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
□10分
对食物软硬有要求，进食速度慢，且饭菜易掉；
□5分
进食时间长、吞咽功能减弱偶尔需要协助进食；
□1分
□0分不能自主进食，食物需切碎或搅拌，完全需要帮助（喂食、鼻饲等）。
三级睡眠时间规律，早睡早醒；
□10分
二级睡眠浅，夜间易醒，白天睡眠多；
□5分
一级多梦，偶尔需要服用安眠药助眠，易受声、光、温度等外界因素影响；□1分
特级入睡困难，黑白颠倒。易觉醒、易受外界因素以及自身老年病影响，□0分
长期需药物助眠。
三级独立完成无需协助，穿戴整齐、仪容清洁；
□10分
二级修面、清洗梳理头发、修剪指甲、刷牙、洗浴需要提醒，能独立完成；□5分
一级在他人协助下能完成部分个人卫生，洗浴需要帮助；
□1分
特级完全需要帮助。
□0分
4．穿脱衣5、移动
三级独立完成；二级基本可自行完成穿脱衣；一级在他人协助下完成穿衣；特级穿脱完全需要帮助。
□10分□5分□1分□0分
三级独立完成；
□10分
二级动作缓慢，但不需要借助辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼□5分
梯等；
一级步态蹒跚，借助外力或辅助装置能完成站立、转移、行走等；
□1分
特级不能独立完成，难以站立；移动完全需要帮助；长期卧床。
□0分
6.排泄功能
三级排泄正常，如厕不需要协助；二级偶尔便秘，可自行使用肛塞药剂，便后能自主冲洗厕所；一级偶尔失禁，如厕需他人搀扶、帮忙冲洗厕所、整理衣裤；特级大小便失禁，如厕、使用便盆，需要他人处理。
9
□10分□5分□1分□0分
茶心酒情医院
7.健康状况
三级健康状况良好，生活自理，能按时服药，无烟酒嗜好；二级有慢性病，无明显病痛，需提醒后服药；一级有各类慢性疾病，间或有病痛，活动范围受限；特级中风后遗症、各种慢性病不稳定期。
□10分□5分□1分□0分
8．认知能力9.情绪行为
三级理解准确，有一定的适应能力，能分清楼层，无健忘，视听正常；□10分
一级提示能理解，分不清时间、楼层，需要引导，不主动待人，视听有障碍；□1分
特级表达、理解困难，不能记住个人信息，不能辨认时间和地点，失聪失□0分
明。
三级情绪稳定，行为正常；
□10分
一级情绪不稳定，行为时常异常，影响正常生活；
□1分
特级情绪极不稳定，严重影响正常生活，需要一定监护或需完全监护。□0分
10.视听能力
三级视听正常；一级视力、听力有障碍，对生活有影响；特级完全失聪或失明。
□10分□1分□0分
总分：100分
护理等级定级依据：
功能评估等级+定级依据（满足以下三项依据中的其中任何一项，即可作为定级依据之一）依据一：护理等级评估
三级：90-100分二级：80-89分一级：70-79分特级：60-49分此表评估的最高等级就为老人的护理等级，如果二级以上的（含二级）同一等级有三项就可以提升一个等级依据二：年龄依据年龄在80岁--85岁之间（含80岁）为二级，年龄在86--90岁之间（含86岁）为一级，91以上为特级依据三：肢体残疾一级：能部分独立实现日常生活活动特级：不能独立实现日常生活活动。依据四：失智老人以《阿尔茨海默病老人护理等级评估表》为准，凡失智老人等级为特级以上。依据五：凡患有压疮的老人护理级别为特级。
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茶心酒情医院
姓名：各评估量表MMSE量表
日常生活活动能力量表
神经精神问卷
摔倒指数评估表总分
阿尔茨海默病老人护理等级评估表
年龄：
性别：
评估结果轻度中度重度
生活基本自理生活需要帮助生活需要很大帮助生活完全依赖
正常轻度中度重度正常轻度中度高危
分值123123401230123
0-4分
爱心三级
护理等级评估结果
5-9分
爱心二级
评估人签字：
10-13分
爱心一级监护人签字：
评估时间：评分结果
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茶心酒情医院
首次评估意见
依据老人提供的体检结果、《护理等级评估表》等综合评估，初次评定____________（老
人）护理等级暂为_______级，住养费用有：床位费：_______，护理费：_______，餐费：_______
其他：
。十五天试住期由护理人员做十五天跟进照护记录，之后结合
本表并依据《十五天试住后护理等级确定评估通知书》确定入住最终等级，且按新等级收费（试
住期内特殊情况可根据老人实际情况随时变更等级）。
评估人员：家属签字：
年月日年月日
二次评估意见
参照老人身体状况，功能评估得分
，护理定级为
评估人员：家属签字：
级。
年月日年月日
三次评估意见
参照老人身体状况，功能评估得分
，护理定级为
评估人员：家属签字：
级。
年月日年月日
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