违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容5篇违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容 [医疗机构医保违规行为方案] 医疗机构医保违规行为方案一、工作目标以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全下面是小编为大家整理的违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容5篇,供大家参考。
医疗机构医保违规行为方案一、工作目标以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展。
二、工作重点（一）医疗机构医保管理问题*．未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
*．未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
*．未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；*．除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；*．未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；*．未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
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*．拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。（二）一般违法违规问题*．分解住院、挂床住院；*．重复收费、超标准收费、分解项目收费；*．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；*．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；*．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；*．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；*．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。（三）欺诈骗保问题*．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；*．虚构医药服务项目；*．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；*．其他骗取医疗保障基金支出的行为。三、实施步骤和措施（一）学习教育阶段（*-*月）。召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全省医保基金监
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管集中宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。
（二）存量问题清零阶段（*-*月）。*-*月份，县医保各部门要把自组建以来至*年*月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；
要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。*月*日前，机关各股室、中心要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报县医保局。
（三）现场检查全覆盖阶段（*-*月）。县医保局组织机构力量，对辖区内全部定点医疗机构*年*月*日至*年*月*日医保政策执行情况开展现场检查。现场检查要做到全覆盖。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到*年，并贯穿到全年基金监管工作中。
（四）抽查全覆盖阶段（*-*月）。县医保局会同县卫生健康委抽调医保业务骨干（或第三方）成立检查组，采取随机方式，对县内上一年度基金支付排名前*位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于*%。抽查可以与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保局应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线
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索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。
对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。
（五）总结完善阶段（*-*月）。县医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项治理情况形成书面报告及相关典型案例及时报送市医保局。县医保局将全县*年专项治理情况形成专题报告上报市医保局和县委、县zf、县纪委监委。
四、工作要求（一）提高政治站位，落实监管责任。要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，县医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，要把准重点，突破难点，确保专项治理工作部署落实到位，坚决打赢专项治理攻坚战。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；
涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。
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（二）健全监督机制，提升监管实效。县医保局要坚持问题导向，汲取太和事件教训，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要认真排查基金监管工作短板，建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管能力和水平。
（三）加强部门协同，形成监管合力。县医保局要积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。
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为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我规范、自我约束作用，切实保障医疗保障基金安全，按照省医保局有关工作部署，根据《关于印发〈全市医保基金使用问题自查自纠专项行动方案〉的通知》（济医保字〔2022〕21号）要求，经研究决定，在全区范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，现制定专项行动方案如下：
一、目标任务
深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及中央全面深化改革委员会第十二次会议、十九届中央纪委四次全会精神，按照全国医疗保障工作会议和全省“重点工作攻坚年”动员大会部署要求，通过组织定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构（以下简称三类机构）开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，规范三类机构的医疗行为、经办服务行为和履约行为，切实维护医疗保障基金安全。
二、自查内容
自查自纠专项行动由区医保局组织辖区内三类机构分别进行。
（一）定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、
履行医保服务协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。具体包括：挂床住院、串换项目、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账服务、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等。
（二）医保经办机构。组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。
（三）第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办服务进行全面自查。一是承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金安全、信息系统建设、服务效率等情况进行自查(:某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案)。二是承办智能监控、信用评价等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规则完善、运营维护、开发进度等进行自查。三是承办大病保险等考核评价的会计师事务所等机构，主要对人员配备、业务能力、保密安全及考核评价的科学性、准确性、合理性等情况进行自查。
三、自查方式
自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制的要建章立制；该进行内部教育培训的要教育培训；该退回医保基金的要退回医保基金。
（一）全面排查。三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办服务行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
（二）数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支（拨）付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。
（三）重点自查。按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药服务价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销帐情况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查，第三方承办机构重点对系统规则精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理规范性以及销售管理合法性等进行自查。
四、实施步骤
自查自纠专项行动自2022年4月17日开始至6月30日结束，具体分为三个阶段：
（一）部署阶段(4月17日至25日)。区医保局制订自查自纠方案，明确自查自纠目标任务、自查内容、自查方式、时间安排、实施步骤和工作要求。发动统筹地区内三类机构开展自查自纠。
（二）实施阶段(4月26日至6月20日)。组织三类机构按照全市工作方案和XX区实施方案，迅速开展自查自纠。定点医药机构于5月15日前将阶段性报告报至区医保局医疗稽查科。进行对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，督促其迅速整改.对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。
（三）阶段(6月21日至6月26日)。6月23日前三类机构对自查自纠开展情况（包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等）
进行，定点医药机构报至区医保局医疗稽查科，医保经办机构和第三方承办机构报至区医保局办公室。6月26日前区医保局办公室汇总XX区自查自纠工作情况，并报市医保局。
五、工作要求
（一）加强组织领导。此次自查自纠专项行动是树立医保局权威，维护医保基金安全，提高医保基金使用效能的一项重要工作安排。区医保局成立自查自纠工作推进专班（附件1）。推进专班要对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。
（二）鼓励自查整改。对主动发现问题、及时整改、退（追）回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处罚。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，要依法依规依约从重处理。
（三）强化能力培训。区医保局要对三类机构开展医疗保障基金监管政策法规、服务协议和服务合同等业务培训，提高相关机构自查自纠能力和水平，引导其有针对性地对重点方面和重点行为进行自查，切实规范自身医疗服务行为。培训活动要严格疫情防控措施。
（四）总结经验做法。区医保局要及时总结自查自纠工作中的好经验、好做法，梳理工作中存在的问题，并提出意见建议，及时报市局。
近日，山东省东营市垦利区医保局组织开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，全力维护医保基金安全，管好群众“救命钱”。
明确范围，完善机制。此次专项行动开展的范围为全区医保经办机构、第三方承办机构和定点医药机构。垦利区医保局制定出台了《关于垦利区开展医保基金使用问题自查自纠专项行动的通知》及《垦利区医保基金使
医保工作自查及整改情况的汇报
xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战”活动，
对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金安全，为本院的医保工作创造良好环境。
我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：
一、存在问题1、部分人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不规范现象，如凭经验和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。9、被抽查的病历中有“三不合理”(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合”，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》(附件一)。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。
3、医院编制了《医保手册》，全院医务人员人手一册，督促医务人员学习和掌握医保知识及政策。
4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。7、加强医、护病历书写规范的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门（医疗、护理、医保）逐一归类，将问题分解到相关科室，督促科室逐条落实，整改到位。
附件一：
XXXXXX医院二0一八年七月二十日
承诺书
郑重承诺，在为参保人员提供基本医疗保险服务时我不得有下列行为：
一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；三、以医保控费为由，故意推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保险基金；五、擅自让参保住院患者到门诊交费；六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算；七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合
特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险费用结算;
八、实施超出病情实际需要的其他医疗服务，并将不合理医疗费用纳入基本医疗保险费用结算；
九、危害基本医疗保险基金安全的其他行为。以上承诺如有违背，愿意承担相关法律责任。
承诺人：
2018年月日
附件二：
XXXXXX医院
医保知识试卷（附答案）
科室：得分：
姓名：
一、单选及填空题（每小题分，共分）
1、基本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险
基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。
2、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗
费用的
C
内；病人自费药品应控制在总药费的A
；全院
病人所用药品总额应控制在总医疗费用的
D
。
A.6%
B.10%
%
D.
45%
3、《医疗保险药品目录》内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类为
应先自付
D
后再纳入医保统筹的药品。
%
%
%
%
4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过
A
天量，一般慢性
疾病不得超过
C
天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物
的，不得超过
F
天量。
天
天
天
天
5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为
A；当年多次住院
从第二次起起付标准依次递减
E
，最低不得低于上述起付标准的
D
。
元
元
元
元
6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有
种。C
种
种
种
种
7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为
B
。
元/天
元/天
元/天
元/天
8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在
B
日
内到住院登记处补办医保登记。
日
日
日
日
9、下列做法符合15日内二次入院的是
B
。
A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；
B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛
诊断为急性阑尾炎入院。
C.尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。
D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办
理二次入院。
二、多项选择题（每小题分，共分）
1、成都市医保“三大目录”是：（ABC
）
A．《成都市基本医疗保险药品目录》
B.《成都市基本医疗保险诊疗项目范围》
C.《成都市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》
2、医保病人诊治中需掌握的原则是：（ABCD
）
A.首诊负责制
B.因病施治原则
C.检查按梯次原则
D.合理检查、合理治疗，合理用药
3、特殊疾病门诊患者（
ABCD
）
A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；
B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；
C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者
透析治疗；
D.经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗
排异治疗。
4、在诊治中，下次做法正确的是（ABD
）
A.合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；
B.参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书；
C.本可行黑白B超检查，但由于参保人员提出做彩色B超能更放心，依照参保
人员要求开出彩色B超检查；
D.发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以
不再做，但在病历中有注明。
5、参保人发生伤病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付
（ABCD
）
A.自杀、自残的（精神病除外）；
B.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；
C.斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；
D.工伤
6、以下哪些不属于基本医疗保险基金可统筹支付的项目（
AB）
A．挂号费
B.院外会诊费
C.输血费
三、判断题（每小题分，共分）
1、医疗保险卡丢失期间，住院及门诊特定项目登记等手续可凭其医保卡挂失证明、
本人身份证及复印件办理。
（√
）
2、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察期间费用与住院期间费用分
别各按一个定额人次结算。
（
×
）
3、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲”类药品，其次使用“乙”类，因
病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。
（√
）
4、已经达到出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按
医
保
住
院
治
疗
。
（
×
）
5、因考虑到住院费用超出医保定额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。
（
×
）
6、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜
透析者应尽量安排住院治疗。
（×
）
7、CT、MRI、ECT等项目，参保人需先自付20%。
（√
）
8、安装人工关节、人工晶体和心脏起搏器，参保人需先自付20%。
（√
）
9、各种保健性营养费、康复性治疗及其用品费用属于医保支付范围。
（
×
）
四、问答题（每小题20分，共40分）
1、医保行为中的“三合理”、“七吻合”是指答：三合理：做到合理检查、合理治疗、合理用药；七吻合：住院病例应清晰，准确，完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病例记录七吻合
2、定点医疗机构违反服务协议常见的十三种表现有哪些答：虚记费用、串换项目、挂床住院、冒名住院、伪造报账记录、有意多揽住院病人、降低出入院标准、进销台账管理混乱、超标准跨范围医疗执业、不合理检查不合理用药不合理治疗、分解住院、信息系统管理不规范。
xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战〞活动，
对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金平安，为本院的医保工作创造良好环境。
我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：
一、存在问题1、局部人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗工程、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不标准的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不标准现象，如凭经验和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠标准。9、被抽查的病历中有“三不合理〞(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合〞，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。
.
11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县?医保监管工作暨警示教育工作会议?精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗效劳?承诺书?(附件一)。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。3、医院编制了?医保手册?，全院医务人员人手一册，催促医务人员学习和掌握医保知识及政策。4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。7、加强医、护病历书写标准的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处分力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门〔医疗、护理、医保〕逐一归类，将问题分解到相关科室，催促科室逐条落实，整改到位。
XXXXXX医院二0一八年七月二十日
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附件一：
承诺书
郑重承诺，在为参保人员提供根本医疗保险效劳时我不得有以下行为：
一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；三、以医保控费为由，成心推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取根本医疗保险基金；五、擅自让参保住院患者到门诊交费；六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算；七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入根本医疗保险费用结算;八、实施超出病情实际需要的其他医疗效劳，并将不合理医疗费用纳入根本医疗保险费用结算；九、危害根本医疗保险基金平安的其他行为。以上承诺如有违背，愿意承当相关法律责任。
承诺人：
2018年月日
.
附件二：
XXXXXX医院
医保知识试卷〔附答案〕
科室：
姓名：
得分：
一、单项选择及填空题〔每题分，共分〕
1、根本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险基金现
收现付、当年收支根本平衡的原那么。
2、参保人员住院的个人自费比例〔住院所有自费药品及检查等〕应控制在总医疗
费用的C内；病人自费药品应控制在总药费的A；全院病人所用药品总
额应控制在总医疗费用的D。
A.6%
B.10%
C.30%
D.45%
3、?医疗保险药品目录?内，“甲〞类为目录内可直接统筹使用药品，“乙〞类为应
先自付D后再纳入医保统筹的药品。
A.5%
B.10%
C.15%
D.20%
4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过A天量，一般慢性疾病不
得超过C天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过
F天量。
天
天
C.7天
D.30天
5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为A；当年屡次住院从第二
次起起付标准依次递减E
，最低不得低于上述起付标准的D。
元
元
元
元
6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有
种。C
种
种
种
种
7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为B。
元/天
元/天
元/天
元/天
8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在B日内到住院
.
登记处补办医保登记。
日
日
日
日
9、以下做法符合15日内二次入院的是B。
A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；
B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛
诊断为急性阑尾炎入院。
C.尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。
D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理
二次入院。
二、多项选择题〔每题分，共分〕
1、成都市医保“三大目录〞是：〔ABC〕
A．?成都市根本医疗保险药品目录?
B.?成都市根本医疗保险诊疗工程范围?
C.?成都市城镇职工根本医疗保险医疗效劳设施范围和支付标准?
2、医保病人诊治中需掌握的原那么是：〔ABCD〕
A.首诊负责制
B.因病施治原那么
C.检查按梯次原那么
D.合理检查、合理治疗，合理用药
3、特殊疾病门诊患者〔ABCD〕
A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；
B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；
C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透
为进一步加强全县定点医疗机构监督管理，加大欺诈骗保行为打击力度，切实维护医保基金安全和参保人员权益，按照市医疗保障局市卫生健康委员会《关于印发〈XX市医保定点医疗机构规范使用医保基金专项治理工作方案〉的通知》（X医保办发〔2020〕X号）要求，现决定在全县范围内开展规范使用医保基金行为专项治理工作，经研究并结合全年基金监管工作安排，特制定本方案。
一、工作目标通过定点医疗机构自查整改，县医疗保障局和县卫生健康局抽查复查等措施，强化医保基金监管工作合力，促使定点医疗机构遵纪守法，规范医疗服务行为，建立自我约束机制，提升医保管理水平和风险防控能力，切实维护医保基金安全。二、治理范围2018年1月1日以来，全县定点医疗机构纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。三、治理原则
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（一）突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类“对症治理”。公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。
（二）分类处理。对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，抽查复查发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金行为，坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。
四、治理内容（一）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费;将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费;超出规定的收费标准收费;未批准纳入医保支付的自创医疗服务纳入医保结算;各套餐项目之间重复收费;高套病种(病组)结算等。（二）串换项目(药品)问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费;将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。（三）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗;收治明显未达到住院指征的患者入院治
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疗;超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。
（四）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算;伪造患者信息结算;挂名住院;伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。
（五）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算;将药物临床试验项目违规纳入医保结算;私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。
五、治理步骤（一）动员部署阶段（8月10日前）。印发专项治理工作实施方案，成立专项治理工作领导小组(详见附件1)，加强组织保障，为专项治理工作营造良好氛围。（二）自查自纠阶段（9月31日前）。各定点医疗机构对照《定点医疗机构自查自纠情况汇总表》，逐项自查整改，已按《XX县2020年医疗保障基金专项治理工作方案（修订）》（X医保发〔2020〕X号）完成自查自纠的相关治理内容可不重复进行,自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，于9月31日前将自查整改情况形成书面报告和附件一并报送县医疗保障局医疗监管股和县卫生健康局医政股。（三）抽查复查阶段（10月30日前）。根据各定点医疗机构自查自纠工作开展情况及有关线索，结合2020年医保
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基金专项治理和重点行业领域系统治理工作，县医疗保障局、县卫生健康局组成联合检查组按一定比例进行抽查复查，针对问题突出的定点医疗机构开展专项检查。
六、工作措施（一）统筹协调，同步推进。医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作和2020年医疗保障基金专项治理及重点行业领域突出问题系统治理工作相结合，同步推进，按照2020年度医疗保障基金专项治理工作小组分组分片开展检查。（二）部门联动，形成合力。县医疗保障局和县卫生健康局联合开展检查，加强协调，将此次专项治理活动与打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项整治有效结合，统筹推进相关工作开展，共同督促指导定点医疗机构加强自查整改;发现涉及其他领域的违法违规问题线索，及时主动通报移交公安、市场监管等相关部门，努力形成监管合力。对于违法违规的公立医疗机构，应将相关问题线索移交同级纪检监察机关，按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。（三）抽查检查，共排隐患。县医疗保障局和县卫生健康局组成联合检查组认真组织开展抽查复查，通过查看病历、药械进销存账目、相关材料和信息系统等多种方式开展检查，确保查细查实查准。抽查复查发现自查自纠不到位、存在内外勾结骗取医疗保障基金的，依法从严顶格处理，构成违纪
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的移送纪委监委处理，构成犯罪的移送司法机关，并公开曝光。
七、工作要求（一）提高站位，强化领导。医保基金是人民群众的“保命钱”，各定点医疗机构务必高度重视，把维护基金安全作为重要的政治任务，切实增强政治意识、提高政治站位，加强组织领导，结合实际细化制定专项治理实施方案，按时保质完成专项治理工作任务。（二）建章立制，强化管理。定点医疗机构要强化行业自律，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保能力建设，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应新时代医保基金监管工作需要;开展多种形式的宣传教育，将“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传常态化。（三）严肃纪律，廉洁工作。在开展专项治理工作中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得影响定点医疗机构的正常工作秩序。
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