压疮风险评估与报告制度5篇

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篇一：压疮风险评估与报告制度

风险评估与报告制度， 工作流程

　压疮诊疗及护理规范

　一 、 定义：

　压疮是指局部组织长时间受压、 血液循环障碍引 起局部持续缺血、 缺氧、 营养不良而致的软组织损害， 如溃烂和坏死。

　引 起压疮最基本、 最重要的因素是压力， 故目 前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口 ” 。

　二、 好发部位：

　压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处， 并与卧位有密切的关系。

　仰卧位时：

　好发于枕骨粗隆、 肩 胛部、 肘部、 骶尾部及足跟处， 尤其好发于骶尾部。

　侧卧位时：

　好发于耳廓、 肩 峰、 肋骨、 髋骨、 股骨粗隆、 膝关节的内外侧及内外踝处。

　俯卧位时：

　好发于面颊、 耳廓、 肩 峰、 女性乳房、 肋缘突出部、 男 性生殖器、 髂前上棘、 膝部和足趾等处。

　坐位时：

　 好发于坐骨结节、 肩 胛骨、 足跟等处。

　三：

　高危患者：

　高危患者（ 重危、 长期卧床、 活动不自 如、 老年、 肥胖、 水肿、 大小便失禁等）

　有预报和防范措施， 评估分值达到高危值， 填写“预报表” 并跟踪监护。

　四、 诊断：

　（ 一）

　瘀血红润期：

　瘀血红润期又称为Ⅰ 期压疮。

　受压部位出现暂时性血液循环障碍， 局部皮肤表现为红、 肿、 热、 麻木或有触痛， 解除压力 30min 后， 皮肤颜色不能恢复正常。

　（ 二）

　炎性浸润期：

　炎性浸润期又称Ⅱ 期压疮。

　如红肿部位继续受压， 血液循环得不到改善， 静脉回流受阻， 局部静脉淤血， 表现为局部红肿向外浸润、 扩大、 变硬； 皮肤颜色转紫红色， 压之不退色； 表皮常有水泡形成， 具有疼痛感。

　（ 三）

　溃疡期：

　溃疡期又称Ⅲ期压疮。

　根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（ 深度溃疡期）

　。

　 浅度溃疡期：

　表皮水泡破溃， 可显露出潮湿红润的创面， 有黄色渗出液流出； 感染后表面有脓液覆盖， 致使浅层组织坏死， 溃疡形成， 疼痛加剧。

　 坏死溃疡期：

　坏死组织发黑， 脓性分泌物增多， 有臭味； 感染向周围及深部组织扩展， 侵入真皮下层和肌肉层， 可深达骨骼； 严重者可引 起脓毒血症或败血症， 危及患者生命。

　 五、 治疗原则：

　局部治疗为主， 辅以全身治疗。

　（ 一）

　全身治疗：

　积极治疗原发病， 增加营养和全身抗感染治疗等。

　（ 二）

　局部治疗：

　局部治疗和护理， 加强防范措施， 促进愈合， 减轻患者痛苦 淤血红润期：

　去除病因， 使压疮不能继续发生

　防止局部继续受压， 使用气垫床， 增加翻身次数

　 保持皮肤及床单位的清洁干燥平整

　局部皮肤用透明贴或减压贴保护

　增加营养摄入， 给与高蛋白、 易消化的食物 炎性浸润期：

　保护皮肤， 无感染发生

　用水胶体（ 透明贴、 压疮贴）

　敷料覆盖

　未破小水泡应减少磨檫和局部继续受压， 以防破裂感染

　大水泡者应在无菌操作下抽出液体， 再用无菌敷料包扎

　翻身、 变换体位时避免拖、 拉、 推等动作

　根据情况选择红（ 紫）

　外线照射治疗促进上皮组织修复 浅度溃疡期：

　局部疮面清洁（ 疮面覆盖保湿敷料， 促其愈合）

　， 创面喷洒贝复剂， 每日 换药 坏死溃疡期：

　疮面清洁， 无坏死组织， 局部引 流通畅 感染疮面处理方法正确， 1-2 天更换敷料 1 次， 局部敷料清洁， 每周 1 次做分泌物细菌培养及药物敏感试验 局部吸氧法使用方法正确（ 用塑料袋罩住疮面并固定四周， 通过小孔向袋内吹氧， 氧流量 5-6L/min， 每日 2 次，每次 15min 大面积深达骨骼的压疮， 应配合医生清除坏死组织 1、 瘀血红润期：

　去除危险因素， 避免压疮加重。

　可采用湿热敷、 局部按摩等方法， 但按摩力量要轻柔， 防止造成新的皮肤损害。

　对瘀血时间过长难以

　恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。

　水胶体敷料可作为治疗保护创面， 但必须在皮肤充分清洁前提下使用， 因为容易造成过于潮湿的环境， 导致新的皮肤损害。

　2、 炎性浸润期：

　保护皮肤， 预防感染， 防止感染是本期的关键治疗。

　（ 1）

　. 减少摩擦， 防止水泡破裂， 促进水泡自 行吸收； 大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后， 消毒局部皮肤， 再用无菌敷料包扎。

　（ 2）

　. 创面无感染时， 可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口 ； 在伤口 没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料， 但须加强观察创面渗出和感染， 一旦有过多渗出或感染， 应立即停用， 防止渗出过多引 起的创面加深或感染扩散。

　（ 3）

　. 创面有感染时， 可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。

　应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（ 看似脓性渗出， 但没有气味）

　， 这时药物和创面作用的结果， 是正常反应。

　3、 浅度溃疡期：

　清洁创面， 促进愈合。

　（ 1）

　. 用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、 金霉素软膏、 鞣酸软膏等促进创面愈合、 预防感染。

　（ 2）

　. 在无感染情况下， 伤口 没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染， 一旦有过多渗出或感染， 应立即停用， 防止渗出过多引 起的创面加深或感染扩散。

　（ 3）

　. 创面有感染时, 在生理盐水棉球清洁后， 应用局部抗菌药物进行治疗， 并使用磺胺嘧啶银霜外用。

　创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（ 看似脓性渗出， 但没有气味）

　， 这时药物和创面作用的结果， 是正常反应。

　4、 坏死溃疡期：

　去除坏死组织， 促进肉芽组织生长。

　可用生理盐水或1：

　2000 洗必泰溶液清洗疮面， 再用磺胺嘧啶银霜等治疗。

　对于溃疡较深、 引流不畅者， 应用 3%过氧化氢溶液冲洗， 再进行换药处理。

　感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验， 根据结果选用药物。

　一些中药制剂（ 长皮膏）也可应用于压疮的治疗。

　对大面积深达骨骼的压疮， 应配合医生清除坏死组织， 植皮修补缺损组织， 以缩短压疮病程， 减轻患者痛苦。

　特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物， 防止感染加深创面或感染扩散。

　六、 护理规范 （ 一）

　压疮的预防 1、 皮肤清洁卫生、 完整性好、 无异味、 无瘙痒。

　2、 防范措施落实到位 （ 1）

　床单位清洁干燥平整 （ 2）

　高危患者建立床头翻身卡， 每 2h 翻身一次， 有记录， 记录体位与实际情况相符； 翻身、 变换体位时避免拖、 拉、 推等动作 （ 3）

　患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处 （ 4）

　根据病情给与患者使用气垫床 （ 5）

　平卧需抬高床头时， 一般不高于 30° ， 半卧位时足底垫枕屈髋30° ， 并在髋窝下垫软枕 （ 6）

　长期卧床患者每日 进行主动或被动全范围关节活动， 体位放置正确， 舒适安全， 肢体处于功能位 （ 二）

　压疮监控：

　实施二级监控， 有压疮诊疗常规

　1、 实施护理部---护士长的二级监控， 有监控记录 2、 病区 24h 内“褥疮预报表” 上报护理部 3、 每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述 4、 护士长每周有监控记录， 并指导和督促预防措施的落实， 跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施， 评估分值达到高危值， 填写“预报表” 并跟踪监护。

　5、 每月 的护士长手册上对预防、 发生、 治疗压疮的情况有登记分析 6、 护理部每月 下科室检查， 对疑难问题应组织护理专家会诊， 并有记录 7、 难免压疮必须有预报单， 经护理部评估确认， 护理措施到位， 有监控和记录 （三）

　. 健康教育：

　患者及家属了解压疮发生、 发展预防知识和护理措施 1、 告知患者及家属压疮发生、 发展的预防知识和护理措施 2、 指导患者自 我护理， 采取有效的预防措施（ 经常改变体位、 定时翻身、 经常自 行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）

　3、 指导患者合理膳食、 进高热量、 高蛋白、 高维生素饮食 （ 1）

　营养指导：

　良好的营养是创面愈合的重要条件， 应给予平衡饮食，增加蛋白质、 维生素和微量元素的摄入。

　对于营养不良以及长期卧床或病重者， 应给予充足的营养， 可补充瘦肉类等高蛋白食物； 西红柿、 茄子、 红枣等高维生素膳食； 不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲， 或采用支持疗法。

　（ 2）

　保持正确的体位：

　增加翻身次数， 避免局部过度受压。

　因疾病所采取的被迫体位， 应每半小时至 2 小时改变体位一次， 减轻皮肤受压时间。

　（ 3）

　避免局部皮肤刺激：

　内衣柔软、 透气， 保持清洁干燥； 床单整洁平整、 无皱折、 无碎屑； 对大小便失禁者、 呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、 更换衣服和床单； 使用尿片者， 必须保持尿片清洁、 干燥， 及时更换。

　（ 4）

　规范操作：

　使用便器时， 应选择无破损便器， 不要强塞硬拉， 必要时在便器边缘垫上软纸或布垫， 以防擦伤皮肤； 翻身时， 动作轻柔， 避免擦伤皮肤。

　正确实施按摩； 患者处于各种卧位时应采用软枕、 水垫或其他设施垫于骨突处； 平卧需抬高床头时， 一般不高于 30° ， 半卧位时足底垫枕屈髋30° ， 并在髋窝下垫软枕； 长期卧床患者每日 进行主动或被动全范围关节活动， 体位放置正确， 舒适安全， 肢体处于功能位； 根据病情给与患者使用气垫床。

　（ 5）

　遵医嘱实施抗感染治疗， 预防败血症。

　（ 6）

　加强心理护理疏导， 鼓励患者树立信心， 勤翻身。

　（ 7）

　健康教育：

　向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、 临床表现以及治疗、 护理的要点， 使之能重视和参与压疮早期的各项护理， 积极配合治疗。

　（ 20 1 3.1 0.3 0 制订启用）

　预防压疮的护理规范及措施

　 一. 成立院科压疮专业学组。

　院部专业学组负责制订、 修订压疮管理标准， 引进更新专项管理理念、方法、 材料等。

　二. 对新入院病人进行专项筛查以发现院外带入压疮和高危压疮、 难免压疮， 提高专项护理质量。

　三. 对新入患者筛查为非高危者， 住院期间根据病情、 治疗情况按需继续评估。

　四. 根据筛查评估结果进行专项管理：

　1. 轻度：

　Braden 评分 16－ 18 分； 应告知签字、 床旁警示、 床旁交接班， 至少每周评估一次， 同时给予预防护理措施。

　防护有效， 未发生者， 其出院后专项记录资料由科室集中保存。

　2. 中度：

　Braden 评分 13－ 15 分； 应告知签字、 床旁警示、 床旁交接班， 至少每 3 天评估一次， 同时给予预防护理措施。

　防护有效， 未发生者， 其出院后专项记录资料由科室集中保存。

　如发生则上报院专业学组和执行压疮护理与处置等， 出院或转科， 专项记录资料随病历保存。

　3. 高度危险－ Braden 评分≤12 分， 极度危险－ Braden 评分小于 9 分：

　应告知签字、 床旁警示， 至少每天评估一次， 首诊上报院专业学组， 执行预防护理措施和会诊意见。

　防护有效， 未发生者其出院后专项记录资料由科室集中保存； 发生者其出院或转科， 专项记录资料随病历保存。

　五． 措施：

　1. 床旁警示、 告知签字， 健康教育指导提高配合依从度。

　2. 皮肤管理：

　翻身、 保持床铺及衣裤干燥整洁和平整、 防压疮气絷床、 清洁、 润护霜、 纸尿片、 尿袋、 翻身枕、 水枕、

　3. 营养支持：

　胃肠内、 胃肠外。

　4. 压疮的处理：

　局部涂药、 保持创面湿润、 外科换药

　 5. 压疮转归：

　部位、 范围、 分期及局部情况； 痊愈、 好转、 无变化、 恶化。

　6. 认真执行每班床旁交接班， 完成专项资料记录与保存。

　 压疮的预防措施 1. 减轻压力解除压迫是预防压疮的主要原则， 又是治疗压疮的先决条件。

　尽管各种坐垫、 床垫及支具不断改进， 各种翻身床、 气垫床的应用取得较好的效果。

　但最基本、最简单有效的预防措施是护理人员给病人翻身。

　翻身方法：

　对于病情稳定者定期给予翻身， 采取翻身循环卧位， 即翻身间隔时间根据局部受压和肢体的情况， 每 2h 一次， 严格按时间进行。

　翻身交替顺序为：

　右侧位 30.一左侧位 30.一平卧位， 并配合软垫垫起， 每种卧位持续 1～ 2h， 可相应保证了枕部、 肩胛部、 髂嵴、 股骨粗隆、 骶尾部及足跟的有效血液循环， 从而减小易发部位的压疮的风险。

　病情不稳定患者， 则应用气垫床的充放气功能， 交替更换并按摩受压部位。

　同时可在骨隆突处用棕垫、 凉水垫、 谷粒垫、 茶叶垫、 荠麦皮垫、 决明子垫等医学|教育网整理搜集。

　其次对因病情禁止或不能翻身的重症患者， 可用手拍打水垫， 产生震动传播， 起到按摩局部皮肤的作用。

　2. 减少摩擦力和剪力翻身或移动患者时忌拖、 拉、 拽、 扯， 可， 充放低床头， 保持床面平整。

　平行抬起患者减少皮肤摩擦， 用力要在一个平面上， 减少剪力的形成。

　半卧位时对于膝部和足部进行恰当固定， 在足部和床底之间垫棉垫， 使用床的起降功能提升膝部或用枕头起膝部， 防止患者身体下滑导致的摩擦增加。

　3. 保持皮肤清洁干燥， 可增强皮肤的抗摩擦力。

　引流液、 尿液及便渍均可导致皮肤潮湿或不清洁， 及时更换床褥， 用温湿的毛巾和柔软干毛巾依次擦拭皮肤， 动作轻柔，并可用赛肤润、 维生素 E、 护臀膏、 麻油涂于皮肤表面， 能够在皮肤上形成保护层， 防

　止皮肤水分过度蒸发， 保护皮肤的柔软性和弹性， 还可使摩擦系数减少到原来的 1／ 8～1／ 10， 降低摩擦力和剪力。

　也可使用褥疮消防止病情加重。

　4. 营养支持治疗营养不良是压疮形成的主要危险因素之一。

　重症长期卧床患者， 由于疾病消耗， 加之营养摄入减少， 吸收功能下降， 导致患者出现贫血、 低蛋白血症。

　而低蛋白血症患者有近半数以上易发生压疮。

　根据病情尽量应用胃肠内营养， 应予胃肠功能调理、 高蛋白、 高热量、 高维生素、 富含钙、 锌等的饮食。

　若肠内营养不能满足需要时， 增加静脉营养， 必要时输注血浆和白蛋白， 保证全身营养支持， 有利于提高皮肤的屏障功能， 有效预防压疮的发生。

　5. 避免护理误区避免频繁、 过度的清洁皮肤， 不建议对局部发红皮肤进行按摩， 避免使用碘酒或酒精等消毒剂擦拭皮肤， 避免在局部创面使用冰敷、 吹风...

篇二：压疮风险评估与报告制度

管理制度及流程

　 压疮管理制度及流程

　 长沙医学院附属第一医院护理部 2017.5长沙医学院附属第一医院护理部 2017.5

　目录 一、压疮风险评估与报告管理规范 .............................................. 1 二、 压疮风险评估制度 ........................................................ 3

　三、 压疮预防制度 ............................................................ 5

　四、 压疮预防指引 ............................................................ 6

　五、 压疮创面护理操作流程 .................................................... 7

　六、 预警风险/压疮患者追踪记录 ............................................... 8

　七、压疮危险因素评估 ........................................................ 9

　八、 BRADEN 评分标准说明 .................................................... 10

　九、 BRADEN 压疮风险评估护理措施单 .......................................... 11

　十、 病人难免压疮知情通知书 ................................................. 12

　十一、 病人皮肤压疮观察记录表 ............................................... 13

　十二、 压疮风险预警报告表 ................................................... 14

　十三、 病人难免压疮申报表 ................................................... 15

　十四、 压疮登记表 ........................................................... 16

　1一、压疮风险评估与报告管理规范 （一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估：

　积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每 48h 评估 1 次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第 1 个月内每周评估 1 次，之后每月评估 1 次；当患者病情发生变化时随时评估。

　2、压疮风险上报告制度和程序：

　一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。

　（二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施

　 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施.

　 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。

　 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。

　2（三）、压疮诊疗与护理规范实施措施

　 1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。

　2、压疮会诊制度的建立与落实：

　 (1)造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。

　 (2)不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织 2 人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。

　3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；正确的伤口评估；根据伤口情况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正矾；掌握转介医疗处理的指征。

　 4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与讦估相符：能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。

　5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素：综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。

　3二、压疮风险评估制度 1、使用 Braden 评分力求客观、准确、及时。

　2、评估人员：由管床责任护士或组长按要求评分，新入院的病人当班护士完成，有风险因素时及时报护士长； 3、评估对象：

　(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失; (2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病; (3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱; (4)严重脱水、严重水肿; (5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等; (6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病; (7)腰以下手术、手术时间>2 h 的; (8)组织创伤、烧伤、烫伤等; (9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物; (0)入院时已有压疮或陈旧性压疮史,年龄≥65 岁的非体检患者。

　4、评估时间：

　(1)急性、危重等压疮高危患者：在入院时（含急诊科病人）进行评估。

　(2)长期卧床护理的患者应在入院时进行评估，此后 1 个月内每周评估一次，住院 1 个月后每月评估。

　(3)手术患者：腰以下手术、手术时间>2 h 的则手术后及病人返回病房时评估。

　(4)如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者，可终止评分，如有病情变化，及时评估。

　5、当病人转科时资料跟随，需要填写交接记录:Braden 评分结果及皮肤状态。

　6、Braden 评分结果 (1)Braden 评分 15—18 分，为低危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。

　1）.每 2—4 小时翻身一次。

　2）.协助患者做最大限度的身体移动。

　3）.保护受压部位，使用减压装置。

　4）.处理危险因素的存在。

　5）.告知患者及家属。

　46）.告知护长并每周评分一次。

　(2）Braden 评分 13—15 分，为中危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。1).每 2小时翻身一次。

　2）.30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。

　3）.责任护士根据病情进行身体移动。

　4）.告知患者及家属并签名。

　5）.告知护长并每周评分两次，高责每天评估。

　(3) Braden 评分≤12 分，为高危人群。填写《压疮风险预警报告表》及《Braden 压疮风险评估护理措施单》，《压疮风险预警报告表》上报护理部。

　1）.每 1—2 小时翻身一次。

　2）. 30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。

　3）.护士根据病情进行身体移动。告知患者及家属并签名 4）.填写压疮风险报表 24 小时内上报护理部、报告压疮小组组长。

　5).责任护士每班评分，高责每天监督执行。

　5三、压疮预防制度 患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。

　1、避免局部组织长期受压：

　(1)有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。

　(2)保护骨隆突出和支持身体空隙处。

　(3)正确使用石膏、绷带及夹板固定。

　2、避免摩擦力和剪切力的作用。

　3、避免局部潮湿等不良刺激。

　4、促进局部血液循环：

　(1)对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生； (2 检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。

　5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素 C。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。

　6、健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。

　6四、压疮预防指引

　 使用《压疮风险预警报告表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施。当评分≤12 分时☆，按要求应实施压疮上报、登记、随访等工作。

　操作流程

　 要点说明

　保护皮肤，避免局部长期受压

　1.根据病人需要，鼓励和协助患者翻身，至少每 2h 一次；2.保护骨隆突处和支持身体空隙处； 3.避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤； 4.对长期卧床患者，床头抬高≤30○ ，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。保持患者皮肤清洁、避免局部刺激

　及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

　促进皮肤血液循环

　可采用温水浴，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。

　改善机体营养状况

　对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。

　健康教育

　对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者从医行为。

　7五、压疮创面护理操作流程 操作流程

　要点说明

　核对：

　患者姓名 告知：患者及家属操作的目的、意义、配合方法 评估：

　 患者病情、意识、活动能及合作程度；评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁 实施：

　1、协助患者舒适体位，暴露压疮部位，以治疗巾垫予压疮部位下 2、移除旧敷料。辨别压疮及分期 3、创面的局部评估：观察压疮的部位、大小(长、宽、深)、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等 4、针对压疮的分期及创面情况给予洽当的处理 （1）怀疑深层组织损伤：出现血疱时，针刺后将液体排出，粘贴透明敷料、优拓、美皮贴敷料处理。如无血疱，应做好预防的同时，注意观察评估 （2）I 期：禁忌按摩：粘贴透明薄膜，如无脱落通常 1 周左右更换；或者每隔 4·6 小时应用赛肤润轻柔受压部位。只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身体表面 （3）II 期：直径大于 5mm 的水泡，粘贴透明敷料：直径小于 5mm 大水疱按血疱处理的方法 （4）III 期和 IV 期：进行彻底清创，去除坏死组织，减低感染机会，促进肉芽组织生长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植皮手术做好创面床准备（5）无法分期：清除创面覆盖物后确定分期，再按各分期的创面处理 记录：

　记录处理方法，并做好交班 1、血疱和水泡处理：安尔碘消毒局部皮肤后，再用生理盐水棉球将多余的消毒液清洗干净，针刺后将液体排出，再贴透明敷料并在敷料外血疱边缘的不同位置针刺 3·4针，外层用纱布，根据纱布的吸收情况每日 1 次或隔日 1 次更换纱布，透明敷料如没有松脱一般7·10d 更换：或者使用优拓，美皮贴敷料，外层使用纱布。根据纱布的吸收情况每日 1 次或隔日 1 次更换纱布。内层敷料 2·3d 更换 1 次2、焦痂处理；如不适宜锐性清创或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶或水胶体进行自溶清创 3、黄色腐肉、渗液多；生理盐水清洗·剪除软化的坏死组织·方纱抹干·高吸收性的敷料 4、感染创面；检查细菌培养结果用药：使用银离子敷料或使用含碘敷料.禁止使用密闭敷料如水胶体敷料 5、肉芽组织生长较多；渗液较多；生理盐水清洗·方纱抹干·藻酸盐/亲水纤维/泡沫敷料等 6、肉芽组织生长较少；渗液较少；生理盐水清洗·方纱抹干··水胶体（厚装）/泡沫/油纱敷料等 7、上皮爬行的创面：生理盐酸清洗·方纱抹干·水胶体（薄装）/泡沫（薄装）/油纱度敷料

　8

　六、预警风险/压疮患者追踪记录 六、预警风险/压疮患者追踪记录

　科室

　床号

　 住院号

　 □病危 □病重 □Ⅰ级护理

　报告时间：

　 姓名：

　性别：

　年龄：

　入院时间：

　疾病诊断: 压疮诊断 □院外带入：

　 期。□填写《病人皮肤压疮观察记录表》，若＞Ⅲ期，会诊：□有，□无。

　□预警风险:上报时 Braden 评分：

　分。

　□难免压疮：预警：□有，□无； □院内发生：

　期。

　 □填写《病人皮肤压疮观察记录表》 预警：□有，□无；申报难免压疮：□有，□无。会诊：□有，□无。

　压疮/预警部位：

　A 枕后□

　B 耳廓□

　C 肩胛□

　D 肘部□

　E 腕部□

　F 髋部□

　G 骶尾□

　H 臂部□

　L 髌骨□

　J 外踝□

　K 内踝□

　L 足跟□

　M 其它（

　）

　目前已落实护理措施 □1、使用《Braden 压疮风险评估护理措施单》并落实到位。

　□2、使用《压疮护理单》并落实到位。

　□3、向患者及家属讲解压疮相关知识及预防压疮的重要性，以取得其配合。

　□4、其它：

　护理部跟踪记录：

　日期 Braden 评分或皮肤情况 指导意见 签名

　9七、压疮危险因素评估 【护理目标】：评估患者的压疮危险因素，筛选出发生压疮的高危人群。

　【操作重点步骤】

　1． 判断患者是否属于高危人群：高危人群指昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、恶液质(恶性肿薯)、营养不良、肥胖、疼痛、发热、服用镇静剂者及手术超过 2 小时以上者。

　2． 判断患者是否存在发生压疮的危险因素：

　（1）

　危险因素包括局部因素和全身因素。

　（2）

　局部因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等(见[相关链接])。

　（3）

　全身性因素有感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心理因素等。

　 3．选用合适的压疮评估量表，系统分析和评估各种危险因素(评分表见[相关链接])，得出总的风险分值。

　4．向患者／家属讲解发生压疮的危险性，取得家属的理解和配合。

　 【结果标准】...

篇三：压疮风险评估与报告制度

风险评估、 管理与报告制度 1、 患者入院时， 给予压疮风险首次评估， 并填写护理评估单； 患者病情变化时， 进行二次评估。

　2、 风险因素评估≤14 分， 患者有发生压疮的危险， 填写防范患者压疮评估记录表， 每周评估 1-2 次或病情变化时随时评估， 分值≤12 分的患者每班评估 1次。

　3、 风险因素评估≤14 分， 悬挂“防压疮” 警示牌， 同时建立翻身卡， 加强基础护理， 落实各项措施。

　4、 对院外带入的压疮， 立即电话通知护理部， 填写患者皮肤压力伤报表，让家属签字认可， 同时填写防范患者压疮评估记录表。

　科室立即采取有效护理措施， 建立翻身卡、 床头悬挂警示卡等， 严格交接班， 做好压疮护理措施追踪记录，避免带入压疮加重和发生新的压疮。

　护理部或压疮技术指导小组在 2 小时内现场指导。

　5、 符合压疮极高危风险条件的患者， 护士应填写压疮极高危风险预警申报表， 护理部及时到科室现场核实， 科室建立翻身卡， 床头悬挂警示卡等， 严格交接班， 加强基础护理， 落实各项措施。

　6、 对院内发生的皮肤压疮， 责任人第一时间内报告护士长， 科室护士长立即电话通知护理部， 护理部或压疮技术指导小组立即到科室组织讨论， 制定有效处理措施并进行追踪督查， 促进压疮尽早愈合。

　科室应在 24 小时内将不良事件上报护理部。

　7、 护士长督促指导护士认真落实护理措施， 及时客观记录。

　8、 准确填写压疮评估与护理记录单：

　压疮记录内容必须与评估相符； 能突出专科特点， 如压疮的分期、 部位、 大小、 基底情况、 渗出液情况、 周围皮肤情况等。

　9、 当患者转科时， 接收科室认真进行全身皮肤交接， 进行压疮评分， 各班及时描述记录皮肤转归情况。

　10、 隐瞒不报者， 一经发现给予相应的处罚（见护理质量考核评价标准），后果严重引起纠纷按医院有关规定处理。

　备注：

　《鱼台县人民医院制度汇编护理分册》 91 页“皮肤压疮预防、 管理、报告制度” 同时作废。

篇四：压疮风险评估与报告制度

疮风险评估及管理制度

　压疮风险评估及管理制度

　一、护理人员应重视住院病人皮肤的管理，掌握压疮的评估、上报、记录、预防、治疗及护理。

　二、压疮的风险评估 （一）应用压疮发生危险因素量化评估表（Braden评分表）进行评分 。

　参数 感觉 潮湿 活动力 移动力 营养 摩擦力和剪切力 结果 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害 持续潮湿常常潮湿 有时潮湿 很少潮湿 卧床不起可以坐椅偶尔行走经常行走完全不能严重受限轻度受限不受限 非常差可能不足 足够 非常好 有问题 有潜在问题无明显问题分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3（二）压疮风险评估判定标准及评估频次 1.判断标准：评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评估在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值。评分≤18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

　2.首次评估：病人入院时，护士应仔细进行病人皮肤状况及压疮的危险因素评估。

　3.再次评估：转入病人、手术病人（大手术病人、手术时间超过4小时的病人）、病情变化时及时评估记录。评分13-18分的病人，病情稳定者每周评估记录一次；评分≤12分的病人，每三天评估记录一次；评分≤9分，每天至少评估记录1次。

　三、压疮上报及干预

　 1.压疮评估分值≤12分的患者，且符合难免压疮申报条件，科室可根据患者病情申报难免压疮，填写《压疮高危人群评估上报表》，由病区护士长核实签字后48小时内上交护理部。

　2.发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的），当班护士要立即报告病区护士长，及时、准确地填写《压疮上报表》，由病区护士长核实签字后24小时内上交护理部。重大压疮或特殊情况需立即报告护理部。

　 3.发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的），护理质控组需对每例压疮进行干预指导，对有争议、疑难病例及院内压疮必须请伤口护理小组会诊、指导，并将会诊意见（会诊单）复印件上交护理部，原件归入病历存档。护理质控组每周到病房跟踪督查压疮的治疗及护理措施落实情况。

　四、难免压疮管理 （一）申报条件：申报难免压疮，必须符合基本条件和2项以上的可选择条件。

　1.基本条件 （1）Braden评分≤12分； （2）各种原因致患者强迫/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、 骨盆骨折、生命体征不稳定 等。

　2.可选择条件：年龄≥70岁、血清白蛋白＜30g/l、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。

　（二）申报程序：责任护士或值班护士对高危病人进行评估后，Braden评分≤12分并符合难免压疮申报条件，及时在临床信息系统填写《压疮高危人群评估上报表》，并在表中选择“难免压疮申报”。护理部收到《压疮高危人群评估上报表》后，由护理质控组及时下病房查看、核实，并提出指导性意见，批准后登记在册。

　（三）跟踪处理：对批准的难免压疮病例，由护理质控组或伤口护理小组成员对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。发生难免压疮者，要及时向护理部反馈和报告，护理质控组或伤口护理小组成员到病区核实难免压疮的程度，并指导治疗和处理。

　五、压疮的记录

　 1.压疮评估由当班护士实施，入院时发现或发生压疮（院内或院外）时，应建立《压疮护理单》，由责任护士定期填写皮肤情况、治疗护理措施及转归情况，当患者转科时，应将《压疮护理单》一同转入科室并交接，与病历一同归档保存。

　六、压疮的预防及治疗措施：当Braden评分≤18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录（包括与家属的沟通）。

　1.评分≤14分时护理人员应在床头插上“预防压疮”警示牌； 2.保持皮肤清洁、干燥，及时清洗；

　 3.保持床铺和衣裤清洁，及时更换； 4.做好翻身护理，每2-4小时协助卧床病人更换卧位； 5.给予减压用具：翻身枕，压疮垫、气垫床等； 6.加强营养，采取适当的营养支持措施； 7.使用泡沫敷料进行骨隆突部位的保护； 8.使用溃疡贴或透明贴等新型敷料处理创面，或按外科换药处理； 9.局部涂抹药物，增强血液循环或促进伤口愈合； 10.使用医疗器械的患者，保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥，定时调整体位，每天检查医疗器械下面和周围皮肤至少两次； 11.严格交接班制度，认真观察皮肤情况，必要时做好记录。

　七、伤口护理小组负责对全院护士及新护士进行压疮管理制度和相关知识的培训。每季度、每年度对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压疮预防与干预的措施，不断提高压疮预防与处理的水平和效果。每半年进行全院病人压疮患病率的调查。病区护士长要确保护理人员人人知晓压疮管理制度和相关知识。

　八、发生院内压疮科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。讨论结果与其他安全事件讨论的结果一并记载于安全管理记录本上，同时将讨论分析汇总资料上交护理部。

　九、因压疮评估及防护措施不到位而发生院内压疮者或发生院内压疮未上报或未被批复为难免压疮的院内压疮，列入科室护理差错，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩；对隐瞒不报者，一经发现与温馨病区评选和病区护士长当月绩效管理挂钩。

　护理部

　2017年12月1日修订

　 附表：

　附表：Braden 评估指引细则 感觉 感觉 完全受限 完全受限1 分 非常受限 非常受限2 分 轻度受限 轻度受限3 分 无受损 无受损4分 分对压力导致的不适感觉的能力 由于知觉减退或者服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力 仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁以外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力 对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限 对言语指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛的能力没有受限 潮湿 潮湿 持续潮湿 持续潮湿1 分 常常潮湿 常常潮湿2 分 有时潮湿 有时潮湿3 分 很少潮湿 很少潮湿4 分 皮肤潮湿的程度 皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中，病人每次翻身或移动时都能发现潮湿 皮肤经常但不是始终潮湿，至少每班移动时都必须换床单 皮肤偶尔潮湿，每天需额外换一次床单 皮肤一般是干爽的，只需常规换床单 活动力 活动力 卧床 卧床1 分 坐椅 坐椅2 分 偶尔行走 偶尔行走3 分 经常行走 经常行走4 分 身体的活动程度 限制卧床 行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅 白天可短距离行走或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气 醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次 移动力 移动力 无法移动 无法移动1 分 严重受限 严重受限2 分 轻度受限 轻度受限3 分 不受限 不受限4分 分改变和控制身体姿势的能力 如果没有协助的话，身体或四肢不作任何甚至微小的位置改变 可以偶尔轻微的改变身体或肢体的位置，但不能独立、经常或明显改变 可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置 没有辅助可以经常进行大的体位改变 营养 营养 非常差 非常差1 分 可能不足 可能不足2 分 足够 足够3 分 非常好 非常好4 分 日常进食方式 从未吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物。每天吃两餐，而且缺乏蛋白质（肉或者奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和或主要进清流质或超过五天是静脉输液 很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定量外的补充或者少于最适量的液体食物或管饲能吃完半数餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物，或者管饲或者胃肠外营养提供大多数营养需要 吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力 有问题 有问题1 分 潜在的问题 潜在的问题2分 无明显问题 分 无明显问题3 分

　 移动时需要中等到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上滑动，常常需要人可以虚弱的移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某种程度上与大单、椅子、约束物或其他物可以独自在床上或椅子上移动，肌肉的力量足以在移动时可以完全抬起身体，在任何时候都可在床上或椅

　 帮助才能复位。大脑麻痹，挛缩，激动不安导致不断地摩擦 品发生滑动，大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来 子上保持良好的姿势

　 压疮诊疗与护理规范 一、压疮定义 一、压疮定义 皮肤和/或皮下组织由于压力或复合有剪切力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

　二、压疮的好发部位 二、压疮的好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

　仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

　侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

　俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

　坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

　三、发生压疮的高危人群 三、发生压疮的高危人群 1.危急重症病人、生命体征不稳定者、心肺脑复苏后的病人； 2.强迫体位、活动不便、感觉减低的病人（如截肢、偏瘫等），或需严格限制翻身的病人； 3.昏迷、中枢神经系统损伤的病人； 4.骨盆骨折或脊髓损伤的病人； 5.严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱的病人； 6.严重脱水及严重水肿的病人； 7.大面积创伤、烧伤、烫伤等病人； 8.疼痛及其他原因所致的固定：如骨盆骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等； 9.严重的慢性或终末期疾病病人；心力衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要脏器衰竭等； 10.大小便失禁病人； 11.呼吸机辅助通气的病人； 12.手术时间超过4小时的病人；

　 13.使用特殊药物如镇静剂、类固醇等病人； 14.高龄或≥70岁的病人； 15.其他特殊情况：如床旁血滤等。

　四、压疮的分期及临床表现 1.可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如紫色、褐红色），但皮肤完整。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

　2.Ⅰ期压疮：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。局部有红、肿、痛、麻木感。

　3.Ⅱ期压疮：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的水泡。临床表现为粉红色的擦伤、血清样水疱或表浅的溃疡，疼痛。

　4.Ⅲ期压疮：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。临床表现有不规则的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行，深洞，可有坏死组织及渗液，伤口基底部无痛感 5.Ⅳ期压疮：全层皮肤缺失，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。临床表现有肌肉或骨暴露，可有坏死组织、潜行、瘘管、渗出液较多。

　6.不能分期压疮：全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。临床表现有伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色）和（或）焦痂（棕褐色或黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度。

　五、压疮的处理 五、压疮的处理

　对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。

　可疑深部组织损伤：出现血疱时，针刺后将液体排出，粘贴透明敷料、美皮贴敷料处理。如无血疱，应做好预防的同时，注意观察、评估。

　Ⅰ期压疮：禁忌按摩；加强防护措施，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。

　Ⅱ期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。

　Ⅲ期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同II期压疮。

　Ⅳ期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑

　 痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。

　不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。

　六、健康教育 六、健康教育

　向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。

　 七、防范措施 七、防范措施

　1.对入院患者认真进行压疮危险因素评估，并做好记录。对符合难免压疮患者填写《压疮高危人群评估上报表》，护理部指定专人核实、指导、追踪，必要时组织护理会诊。

　2.对病情允许翻身的病人每2-4小时翻身一次，并按摩骨隆突处，建立翻身记录卡，翻身后记录...

篇五：压疮风险评估与报告制度

风险评估、 报告制度内I科

　1 、 压疮风险评估（1）

　对瘫痪、 意识不清、 大小便失禁、营养不良、 病情危重、 水肿、 发热、 石膏固定、 强迫体位者入院后24h内必须完成初次评估。

　病情严重者每天评估， 病情稳定者当评估值达危险临界值时， 应48～72小时进行评估一次， 直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。

　（2）

　按照巴顿危险因素量化评估表评估: 总分23分， 评分在15-18分提示轻度危险； 评分在13-14分提示中度危险； 评分在10-12分提示高度危险； 评分在9分以下提示极度危险。

　18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值， 评分≤18分应建立《压疮危险护理评估表》 ， 并采取预防压疮的措施。

　压疮风险报告制度（1）

　一旦病人评估值达危险临界值， 要逐一上报。

　轻、 中度风险向护士长报告、 高度风险填写“压疮报告单” 上报护理部。

　在患者未发生前进行预报， 护士长及时实地查看， 检查护理措施是否落实， 护理记录是否客观， 监控措施是否得当， 并给予相关指导。

　（2）

　因病情特殊有可能发生不可避免的压疮， 如病情危重、 生命体征不稳定、 心肺复苏术后、 有医嘱禁止翻身等原因， 确实不能翻身者，符合难免压疮申报标准， 应及时报护理部备案。

　（3）

　无论院外带入压疮或院内发生压疮均应及时填写《压疮报告单》 ， 并在24h内上报护理部， 护理部收到压疮报告表后， 由护理部人员及时下病房查看。

　（4）

　因病情所致， 尽管护理人员对患者做了大量的护理工作， 患者仍发生压疮， 称为“难免压疮” ， 护士长应及时填报《压疮报告表》 上交护理部， 护理部组织护理小组专家会诊， 现场评估确认为“难免压疮” ， 可不定护理缺陷， 但仍需积极护理。

　一般情况下符合申报难免压疮的基本条件者， 认定为“难免压疮” ， 如有异议时，由护理压疮小组讨论决定。

　如因护理不当发生的“非难免压疮” ， 将与科室质量考核挂钩， 依据护理部奖惩条例处理。

　（5）

　护士长必须在压疮登记本上对压疮的预防、 发生、 治疗情况进行记录。

　Braden评分法Braden评分法项目/分值4321活动经常步行偶尔步行局限于床上 卧床不起活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力无无明显问题有潜在危险 无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不足恶劣

　Norton评分法

　Braden评分法项目/分值4321活动经常步行偶尔步行局限于床上 卧床不起活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力无无明显问题有潜在危险 无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不足恶劣

　项目/分值4321活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力无无明显问题 有潜在危险 无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿意识状态清醒淡漠模糊昏迷年龄<49岁49-60岁60-80岁>80岁药物使用情况使用镇静剂和胆固醇使用镇静剂 使用胆固醇使用镇静剂和胆固醇循环毛细血管再关注迅速毛细血管再关注减慢轻度水肿中重度水肿营养良好适当不足恶劣压疮评估表

　压疮管理制度1.建立患者压疮登记本， 护士对患者的压疮进行客观评估后， 如实记录。

　2.无论是院外带来还是院内发生的压疮， 由责任护士认真评估、 记录压疮情况， 及时填写《压疮报告单》 ， 护士长签名， 报片区护士长或护理部（紧急情况可电话报告）

　。

　3.片区护士长接到报告后， 及时到科室查看压疮的大小、 分期、 判断科室采取的措施是否得当， 并签署意见。

　4.对易患压疮的高危人群（年老、 腹泻、 消瘦、 强迫体位、 皮肤情况差、 病情危重、 有医嘱禁止翻身的患者等）

　， 由责任护士进行评估、 填写《病人压疮危险护理评估表》 ， 对评估分值在危险范围内的病人， 应积极采取有针对性的预防措施， 密切观察皮肤变化， 根据病情随时进行再次评估。

　5.如果患者存在压疮的指征（严重水肿、 活动受限、恶液质、 有医嘱禁止翻身的患者等）

　， 在患者未发生前进行预报， 片区护士长及时到科室实地查看， 检查护理措施是否落实， 护理记录是否客观，监控措施是否得当， 并给予相关指导。

　6.护理部严格管理， 杜绝院内压疮的发生；每月统计分析上报资料， 针对存在问题， 制定措施， 督促落实。

　压疮上报处理处理流程对压疮易患人群进行评估表发现压疮患者（在院发生或院外带入）建立压疮风险评估填写压疮报告单， 逐级上报分期， 采取相应护理措施认真交接班根据压疮记录评估结果做好健康指导。

　对压疮易患人群进行评估建立压疮风险评估有压疮风险根据具体风险因素采取预防措施每周评估一次， 高危病人每天评估果认真交接班记录评估结做好健康指导。

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